Carência no plano de saúde: Entenda do que se trata

Carência no plano de saúde: Entenda do que se trata

O que é o período de carência?

Carência é o período, contado do início da vigência do contrato de plano de saúde, que o beneficiário terá que aguardar, para fazer determinados procedimentos cobertos pelo plano de saúde, como, por exemplo:

  • Consultas clínicas;
  • Exames;
  • Cirurgias;
  • Partos, etc.

A verificação dos prazos de carência do plano de saúde poderão ser consultadas pelo beneficiário no contrato.  

A Resolução Normativa nº 195 de 14 de julho de 2009, dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde prevê, em seu artigo 4º, prevê que:

“O contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar, poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.”

Os prazos de carência podem variar conforme o plano?

Segundo a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, o período de carência, após a contratação de um plano de saúde, deverá obedecer o que determina as alíneas do inciso V, artigo 12:

“V – quando fixar períodos de carência:”

“a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;”

“b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;”

“c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Para casos considerados de urgência, tais como acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, como por exemplo, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, o período de carência deverá ser de 24 horas após a contratação do plano de saúde.

Além disso, a carência para o parto deixa de ser exigida em casos de nascimento prematuro do bebê.

Existe algum plano de saúde que não seja preciso cumprir prazo de carência? 

Nos contratos coletivos empresariais, uma das modalidades de planos de saúde, em que adesão é automática, com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, conforme previsão do artigo 11 da Resolução Normativa nº 195 de 14 de julho de 2009:

“No plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo.”

MAS ATENÇÃO! É importante ressaltar que para que se possa contratar um plano coletivo empresarial é necessário observar certos requisitos de elegibilidade.

Pode ocorrer a recontagem do período de carência?

Na recontagem do período de carência, desconsidera-se todo o tempo já cumprido e começa a se computar tal período novamente. Embora não seja uma prática comum de ocorrer, ela pode vir a acontecer nas seguintes situações:

  • Renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
  • Substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário; e
  • Transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.

Fora dessas hipóteses, caso a Operadora venha a estipular um novo período de carência, o beneficiário não deve aceitar, haja vista que o inciso I do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998 veda tal cobrança:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.”

“Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:”

“I – a recontagem de carências;”

Caso isso ocorra, o beneficiário de verá realizar uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Como funciona a carência nos casos de doença preexistente?

Possuindo o beneficiário doença ou lesão preexistente, isto é, enfermidade que a pessoa tenha conhecimento no momento da contratação do plano de saúde, existem duas alternativas de atendimento:

  1. Agravo; e
  2. Cobertura parcial temporária.

Na cobertura parcial temporária, o beneficiário possuirá assistência integral do plano de saúde contratado para a doença ou lesão preexistente passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato.

Já no agravo esse deverá pagar um valor adicional – que será cobrado até o fim do contrato – à mensalidade para conseguir ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa.

O que acontece após superado o período de carência? 

Passado o tempo de carência de plano de saúde, o beneficiário não tem mais impedimento de acesso aos serviços e procedimentos contratados.

Tal direito é garantido pela legislação. A operadora também não pode exigir mais nenhum tipo de nova carência após esse tempo.

 

 

Negativa de reembolso no plano de saúde gera danos morais?

Negativa de reembolso no plano de saúde gera danos morais?

A negativa de reembolso

O beneficiário, ao ser possuidor de um determinada plano de saúde, possui direito ao reembolso deste em algumas hipóteses específicas, como quando o paciente usa médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada, por exemplo.

Entretanto, alguns planos de saúde se recusam a conceder o reembolso ao consumidor, mesmo quando este possui o direito, o expondo, dessa forma, à obrigação de pagar com recursos próprios os gastos gerados em razão de determinada situação, o que gera, por sua vez, um grande aborrecimento ao beneficiário.

Dano moral 

Com base nesse direito do beneficiário, muito se questionou a respeito da existência ou não de danos morais nos casos de negativa do plano de saúde em realizar o reembolso, haja vista que quando tal fato ocorre, o beneficiário, mesmo sendo detentor de um plano de saúde, se vê obrigado a arcar com despesas médicas.

Há jurisprudências no sentido de que a negativa gera o dano moral e jurisprudências que entendem o contrario, entretanto, a primeira situação é mais comum de ocorrer.

Importante ressaltar que, em se tratando de atendimento eletivo, não existe direito ao reembolso, mesmo quando não haja profissionais ou instituições credenciadas.

Jurisprudência

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – TJRJ.

APELAÇÃO CÍVEL N° 14548/09

AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA JÁ RECONHECIDA EM OUTRA DEMANDA. DANOS MORAIS.

“(…) Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.(…)” (REsp 907718 / ES, STJ, 3ª Turma, rel., Min. Nancy Andrighi, Dje 20/10/2008)
Hipótese em que, além da recusa ilegal, sobreveio à apelante danos de ordem material decorrentes da necessidade de contração de dívidas em ordem a honrar suas obrigações junto aos prestadores dos serviços necessários à intervenção, com repercussão no plano imaterial.
Provimento parcial do recurso da autora, não provido o da ré, na parte em que não prejudicado.

1. Trata-se de Ação Ordinária aforada por Suely Moreira Gueiros em face de Unimed São Gonçalo/Niterói Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares Ltda., com vistas a reparar-se dos danos morais suportados em decorrência da negativa de reembolso de despesas médicas realizadas no Hospital Albert Einstein, em São Paulo, custeadas diretamente pela autora que, diante de tal recusa, viu-se obrigada a contrair dívidas e dilapidar seu patrimônio em ordem a honrar os compromissos assumidos, que a eminente doutora Juíza da 5ª Vara Cível da Comarca de Niterói julgara proceder para condenar a ré a compor danos de ordem moral estimados em R$6.000,00 (seis mil reais), com juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do decidido, sujeitando-a, por fim, ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios de 10% do valor da condenação.

1.2 Daí os apelos, o primeiro deles da ré, que insiste na legitimidade de sua conduta ao negar o reembolso de despesas realizadas em São Paulo, diante de sua abrangência regional. O segundo, da autora, pugna pela majoração do quantum indenizatório fixado, reputado insuficiente à composição do dano suportado.

2. Não tem razão, todavia, a parte ré!

2.1 A abusividade de sua conduta ao negar-se ao reembolso das despesas médicas em tela, ainda que realizadas em São Paulo, já fora reconhecida em outra demanda, não cabendo no âmbito desta a reabertura do tema.

2.2 O dano moral, por sua vez, decorre, na espécie, simples e indevida recusa de cobertura, como do entendimento remansoso do Egrégio STJ:

“CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

– Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.

Recurso especial provido.” (REsp 907718 / ES, STJ, 3ª Turma, rel., Min. Nancy Andrighi, DJe 20/10/2008)

3. Na espécie, o dano moral não se limitou à recusa indevida pura e simplesmente, mais viu-se intensificado pela circunstância de que a autora, diante da recusa já reconhecida da ré, ver-se obrigada a contrair empréstimos, dívidas,para arcar com o pagamento do tratamento realizado, tudo isso conforme prova dos autos, bem analisada na r. sentença.

É verdade que os danos de ordem patrimonial já se viram repostos — pelo menos em tese –, com a condenação da ré ao pagamento da cobertura do evento, mas sua repercussão no plano imaterial é manifesta e deve ser objeto de consideração na fixação da respectiva verba, como ora se faz, para majorá-la ao patamar de R$ 12.000,00 (doze mil reais) com correção monetária desde este decidido, e juros da mora da citação, que ora se lhe concede, mantidos os ônus sucumbenciais tal como distribuídos em 1º grau. 6. Sem outras considerações, atraindo à espécie a regra do artigo 557 do CPC, dá-se parcial provimento ao recurso da autora para majorar a verba indenizatória a título de danos morais para R$12.000,00 (doze mil reais), com correção monetária deste decidido, e juros de mora da citação, depois de não provido o apelo da cooperativa, na parte em que não prejudicado.

Planos de saúde e sua variação em relação ao custo Médico-Hospitalar.

Planos de saúde e sua variação em relação ao custo Médico-Hospitalar.

Segundo o Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), indica que foi atingindo 16,9% nos 12 meses finalizados em março de 2018.

Esse aumento percentual foi superior a inflação geral do País que com base no Índice de Preços no Consumidor (IPCA), foi apontado o acréscimo de 2,7% e esse custo determina os ajustes e custos nos valores das mensalidades dos planos de saúde.

Diante disso, chama-se atenção para os motivos que deram esse aumento e que serão abordados a seguir.

Gastos crescentes pela operadora de planos de saúde

Os gastos com os serviços da saúde prestados pelas operadoras de tratamentos são ocasionados pelo do aumento da frequência do uso pelos beneficiários de exames, consultas com variação de 9,5% e 10,1%, ambulatoriais com o maior porcentual 27,4%, terapias com o índice de 26,6% e as internações com maior custo com 61%.

O aumento do uso dos planos de saúde pelos idosos

Compreende-se que o índice é maior dos idosos em relação ao total da população, além das doenças crônicas vem aumentando cada vez mais na saúde suplementar, o que afeta diretamente na demanda de serviços da saúde, principalmente na área das internações que demandam mais cuidados.

Os custos e a eficácia da tecnologia na área da saúde

A inclusão da tecnologia nos setores da economia, suprimiu determinadas falhas do mercado e trouxe diversos avanços, para a área da saúde e sua produtividade é primordial, entretanto como consequência do uso sem a determinação, os custos ficam mais elevados pelo uso de equipamentos e materiais hospitalares.

A redução total na percentualidade dos beneficiários, afeta diretamente e prejudica a saúde de uma maneira geral acrescentando ainda mais pessoas nas filas do Sistema Único de Saúde (SUS), desta forma é importante estabelecer equilíbrio econômico, financeiro e a sustentabilidade do setor.

Para tanto, as operadoras de planos de saúde fazem esforços para reduzir custo e buscam agenciar atenção primária e promoção da saúde aos beneficiários, para que ocorra a redução de custos.

Além disso, se acredita que o setor de saúde suplementar possa estar buscando melhor qualidade, eficácia e aperfeiçoamento para suprimir custo, como por exemplo a apresentação da aplicação de novas propostas de pagamento para a prestação de serviços de saúde para os beneficiários.

Coparticipação e Franquia: ANS define regras para cobrança

Coparticipação e Franquia: ANS define regras para cobrança

Na última quinta-feira (28/06), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 433, responsável por definir as regras de aplicação da Coparticipação e da Franquia em planos de saúde.

A Coparticipação representa o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.

Já a Franquia refere-se ao valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura.

A Resolução foi idealizada para garantir maior segurança jurídica aos consumidores, ao determinar o valor máximo que o eles podem pagar, no total, na incidência da coparticipação e da franquia nos planos de saúde.

Além disso, a nova Resolução isenta a cobrança desses valores em mais de 250 procedimentos, como por exemplo: tratamentos crônicos, exames de pré-natal, exames de triagem neonatal, exames preventivos e determinadas consultas.

Da mesma forma, a norma possibilita que as Operadoras de Saúde ofereçam descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores que mantiverem bons hábitos de saúde.

Por fim, cabe ressaltar que as novas regras começam a valer depois de 180 dias da data da sua publicação no Diário Oficial da União.