ANS: Saiba qual é a Missão, Visão e os Valores

ANS: Saiba qual é a Missão, Visão e os Valores

A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, criada pela Lei nº 9.961 em janeiro de 2000, é responsável pela fiscalização do setor de Saúde Suplementar no Brasil. Dessa forma, a ANS regula o setor, controlando a entrada e saída de empresas, autoriza ou não o funcionamento das Operadoras, garante a continuidade da prestação de serviços aos beneficiários, cobra o cumprimento de contratos, e faz a intervenção caso haja desequilíbrio econômico ou assistencial.

Art. 14. A administração da ANS será regida por um contrato de gestão, negociado entre seu Diretor-Presidente e o Ministro de Estado da Saúde e aprovado pelo Conselho de Saúde Suplementar, no prazo máximo de cento e vinte dias seguintes à designação do Diretor-Presidente da autarquia.

Parágrafo único. O contrato de gestão estabelecerá os parâmetros para a administração interna da ANS, bem assim os indicadores que permitam avaliar, objetivamente, a sua atuação administrativa e o seu desempenho.

Art. 15. O descumprimento injustificado do contrato de gestão implicará a dispensa do Diretor-Presidente, pelo Presidente da República, mediante solicitação do Ministro de Estado da Saúde.

A partir disso, os três pilares que norteiam as suas atividades são:

Missão da ANS

Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as Operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e beneficiários – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. 

Visão da ANS

Ser reconhecida como indutora de eficiência e qualidade na produção de saúde.

Valores da ANS

A ANS tem por valores institucionais a transparência e ética dos atos, o conhecimento como fundamento da regulação, o estímulo à inovação para busca de soluções e sustentabilidade setorial e o foco no compromisso social.

Considerando esses aspectos, essas definições atuam no planejamento estratégico das ações, ajudando a orientar as atividades, a fim de possibilitar a elaboração de um plano de ação. E de acordo com a Diretoria Colegiada, as seguintes diretrizes foram definidas como estratégias: ampliar a efetivação dos usuários no setor, garantir o equilíbrio das informações aos usuários, Operadoras de Saúde, prestadores de serviço e o SUS, além de fazer a manutenção da estabilidade do setor e assegurar aos usuários o acesso, direito e a defesa dos interesses.

Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo só é válida com motivação idônea

Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo só é válida com motivação idônea

A cláusula que permite rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo só é válida com a devida motivação concreta e idônea. Decisão essa da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao negar provimento ao recurso de uma operadora.

O caso

A operadora pleiteava a reforma de um acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, acórdão que impedia a rescisão unilateral de um contrato.

O caso narrado no processo conta que durante o tratamento contra um tumor cerebral, uma beneficiária foi comunicada da rescisão unilateral do contrato coletivo do qual fazia parte. Para reverter a rescisão, ela ajuizou ação contra a operadora.

A beneficiária teve sue pedido acolhido, posteriormente o TJSP negou provimento à apelação do plano de saúde sob o argumento de que a rescisão unilateral imotivada é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A Operadora de Saúde alegou no processo que os planos de saúde coletivos não são para toda a vida do beneficiário, diferentemente do que acontece nos planos de saúde individuais. Afirmou ainda que não há nenhuma disposição legal que imponha uma perpetuidade unilateral do contrato, pois o segurado pode rompê-lo a qualquer tempo, ao passo que à operadora se pretende impor a renovação compulsória do vínculo.

A rescisão motivada

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso.

Segundo ela, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, justamente para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, possa buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

 “Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde”, frisou a ministra.

Falsa legalidade

A ministra destacou ainda que o colegiado, tratando de planos coletivos de até 30 beneficiários,  já se manifestou em pelo menos duas ocasiões (REsp 1.701.600 e REsp 1.553.013) acerca do caráter abusivo da conduta de operadoras ao rescindir contratos de forma unilateral e imotivada, “sem observar as normas próprias do sistema de saúde suplementar, em desprestígio inclusive do CDC”.

A relatora apontou que a autorização conferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em matéria contratual permite que as operadoras façam rescisões unilaterais. Todavia, tal autorização “pode ser uma forma de falsa legalidade para a realização de verdadeiras injustiças aos usuários dos planos de saúde”, afirmou.

Segundo Nancy Andrighi, o entendimento firmado pela Terceira Turma tem tentado equilibrar o controle normativo dos planos de saúde, “coibindo condutas abusivas por parte das operadoras e estimulando a oxigenação hermenêutica da legislação federal infraconstitucional afeta à saúde suplementar, em cumprimento da missão constitucional atribuída ao STJ e sempre em prestígio à relevante atuação da ANS”.

O desfecho do caso

A paciente estava no meio de um tratamento e foi surpreendida pela “conduta unilateral e imotivada da operadora” acerca da rescisão.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde – cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana – por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, disse.

Ao negar provimento ao recurso, por unanimidade, a turma decidiu que, em tese, deve ser mantida a validade da cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano coletivo por adesão, desde que haja motivação idônea.

O colegiado destacou também que, no caso analisado, o vínculo contratual entre as partes deve ser mantido, pois a operadora não apresentou motivação idônea para a rescisão.

 

Fonte: STJ

Como funciona uma Administradora de Benefícios

Como funciona uma Administradora de Benefícios

Definida pela Resolução Normativa nº196 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, a Administradora de Benefícios realiza a contratação do plano coletivo, como prestador de serviços para pessoas jurídicas contratantes de Planos de Saúde coletivos.

A partir disso, são desenvolvidas algumas atividades:

  1. Promoção de reunião de pessoas jurídicas, conforme o artigo 23 da Resolução Normativa nº 195 de 2009;
  2. Contratação de Plano de Saúde coletivo;
  • Planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
  1. Apoio técnico da discussão de aspectos operacionais, como:
  • Negociação de ajuste;
  • Aplicação de mecanismos de regulação;
  • Alteração de rede assistencial

A Resolução da Diretoria Colegiada nº 39 de 2000 da ANS, com vistas ao disposto na Lei nº 9.656 de 1998, estabeleceu as seguintes modalidades de Operadoras de Planos de Saúde: Administradora, Cooperativa Médica, Cooperativa Odontológica, Autogestão, Medicina de Grupo, Odontologia de Grupo e Filantropia.

Essa Resolução Normativa é responsável por estabelecer os parâmetros e limites de atuação entre as Administradoras de Benefícios e as outras modalidades de Operadoras de Planos de Saúde que fazem a cobertura assistencial.

A Associação Nacional das Administradoras de Benefícios, a ANAB, foi constituída em 2010, com a missão de representar as empresas perante à imprensa e a públicos institucionais (ANS, órgãos de defesa e proteção ao consumidor, entidades representativas do setor de saúde suplementar e poder público), além de realizar o desenvolvimento dos Planos de Saúde Coletivos.

Como principal função, a Administradora de Benefícios tem o dever de informar ao beneficiário, no ato da contratação, as diferenças existentes entre os Planos de Saúde contratados nas modalidades individual, familiar e coletivo, e as regras que regem o plano de saúde coletivo contratado.

Além disso, deve garantir a responsabilidade financeira do contrato e o pagamento integral da fatura emitida pela Operadora, independente do pagamento da mensalidade pelos beneficiários.

Ela amplia o poder de negociação dos contratantes a partir do momento em que eles passam a ter maior compreensão dos direitos garantidos pela legislação.

Atuação da Administradora de Benefícios

Sua atuação é feita em nome de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que desejam contratar um Plano de Saúde coletivo, podendo ser prestado serviços relacionados ao benefício.

A Administradora atua também em outras atividades, como: apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano, terceirização de serviços administrativos, movimentação, conferência de faturas, cobrança ao beneficiário por delegação e uma consultoria para destacar o mercado.

Outra responsabilidade é verificar os critérios de legitimidade da pessoa jurídica e a elegibilidade dos beneficiários, de acordo com o estabelecido na Resolução Normativa nº 195 de 2009 da ANS.

Principais vantagens

  • Proporcionar acesso aos Planos de Saúde coletivos com preços acessíveis
  • Ampliação do poder de negociação entre pessoas jurídicas e contratantes e suporte técnico especializado, que contribui para a redução do desequilíbrio de informações entre o contratante (empresas e entidades) e as Operadora de Plano de Saúde.

Não é permitido

  • As administradoras não podem atuar como representantes ou prestadoras de serviço de Operadoras de Planos de Saúde;
  • Não podem praticar atividades típicas da operação de Planos de Saúde como cobertura assistencial;
  • A Administradora de Benefícios e a Operadora de Planos de Saúde não podem pertencer ao mesmo grupo econômico em uma relação contratual;

Por fim, a Administradora de Benefícios auxilia as Operadoras de Planos de Saúde no combate ao “falso coletivo”, ou seja, evita a contratação de plano de saúde coletivo por empresas ou indivíduos que não possuem legitimidade ou elegibilidade para contratação, o que evita fraudes.

Fornecimento de medicamentos de alto custo: Um dever do Estado?

Fornecimento de medicamentos de alto custo: Um dever do Estado?

Direito à saúde

De acordo com o artigo 196 da Constituição Federal Brasileira, a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, de acordo a tal disposição, a Lei nº 8.080/90 estabelece que o acesso aos serviços de saúde, bem como a medicamentos, devem seguir o princípio da universalidade, o que reafirma o disposto no referido artigo, ao prever que  a saúde é um direito fundamental do ser humano.

Constituição federal – Art. 196. “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, a população de maneira ampla, possui acesso nos postos de saúde a medicamentos considerados básicos, tais como analgésicos e anti-inflamatórios. Tais medicamentos são determinados por uma lista, sendo que alguns, muitas vezes, ainda se encontram em falta em certas unidades de atendimento.

Qual é a primeira medida a se tomar?

1) Via administrativa

Embora haja a disponibilização de tais medicamentos à população, sabe-se que estes se mostram insuficientes em razão da existência de muitas pessoas portadoras de doenças graves e que, em razão disso, necessitam de medicamentes de alto custo que não estão disponíveis para retirada gratuita pelo SUS, além disso, tais pacientes, por vezes, não possuem os recursos necessários para arcar com as despesas de aquisição dos referidos medicamentos.

Configurada tal situação, a primeira medida a se tomar é administrativa, ou seja, diretamente com o órgão do Sistema Único de Saúde.

Dado esse passo, os pacientes serão submetidos a diversos exames e consultas a fim de que seja confirmada a doença bem como a necessidade do medicamento de alto custo. Após todo esse processo, e da verificação dos documentos pessoais, é que o usuário poderá vir a ser cadastrados no programa de receptores do remédio.

Como proceder nos casos em que o paciente precisa de um medicamento de alto custo.

2) Via judiciária

Dessa forma, surge a seguinte pergunta: Como proceder nos casos em que o paciente precisa de um medicamento de alto custo que não encontra previsão na lista do Sistema Único de Saúde?

Nesses casos, o melhor a se fazer é buscar o judiciário e demonstrar, com base na Constituição Federal Brasileira, o direito de receber o remédio.

O argumento abordado pelo Estado, para nem sempre se submeter ao fornecimento de medicamentos de alto custo aos pacientes que adentram o judiciário é no sentido de que: o custo para atender as demandas judiciais de poucos, pode comprometer a gestão de todo o sistema e a qualidade do atendimento à população.

Qual o entendimento da justiça sobre isso?

3) Posição da justiça sobre o tema

Segundo dados divulgados no Relatório Justiça em Números 2017 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), somente no ano de 2016, o Poder Judiciário recebeu 312.147 processos judiciais relacionados ao fornecimento de medicamentos pelo SUS, entretanto, qual o entendimento da justiça sobre isso?

Tramita no Supremo Tribunal Federal dois Recursos Extraordinários: nº 566471-RN e 657718-MG, nos quais se discute, à luz dos artigos 2º; 5º; 6º; 196; e 198, §§ 1º e 2º, da Constituição Federal, a obrigatoriedade, ou não, de o Estado fornecer medicamento de alto custo a portador de doença grave que não possui condições financeiras para comprá-lo.

O julgamento teve inicio em setembro de 2016, entretanto, até a presente data de publicação desse artigo (28/01/2019), recebeu apenas um único voto do Ministro Marco Aurélio que se manifestou no sentido de negar o provimento aos dois recursos, por defender o entendimento de que, presente a situação de remédios de alto custo não disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o Estado pode ser obrigado a fornecê-los, desde que existente a comprovação da imprescindibilidade do medicamento bem como da incapacidade financeira do paciente para aquisição, e que o Estado não pode ser obrigado a fornecer os medicamentos não registrados na agência reguladora.

Em outro julgamento, o Ministro Marco Aurélio, no julgamento do RE nº 195.195-RS, proferiu o seguinte voto:

“Como se vê, os serviços de saúde são de relevância pública e de responsabilidade do Poder Público, integrado em uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços federais, estaduais e municipais, o chamado Sistema Único de Saúde, que tem no polo ativo qualquer pessoa e por objeto o ATENDIMENTO INTEGRAL. De tal sorte, o Poder Público – federal, estadual ou municipal – é responsável pelas ações e serviços de saúde, não podendo, cada um e todos, esquivar-se do dever de prestá-los de forma integral e incondicional. A compensação que ocorrerá internamente entre os entes é questão que somente a eles diz respeito, não podendo atingir a pessoa que necessita do serviço de saúde, devendo o ente, acionado judicialmente prestar o serviço e após, resolver essa inter-regulação. O acesso às ações e serviços de saúde é universal e igualitário (CF – art. 196), do que deriva a responsabilidade solidária e linear dos entes federativos, como já assentou o Supremo Tribunal Federal.” (STF, RE 195.192/RS, Rel. Min. Marco Aurélio)

Por outro lado, ainda sobre o tema, o Tribunal de Justiça de São Paulo entende que, havendo indicação médica, mesmo que o medicamento não encontre previsão no rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde, não pode haver recusa do fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde, sendo esta considerada abusiva seguindo o previsto na súmula 95 e 102 do TJ-SP:

Súmula 95 do TJSP: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim, chega-se a conclusão de que, cabe ao Estado fornecer medicamentos de alto custo quando previstos na lista do Sistema Único de Saúde, seja pela via administrativa ou judiciária, entretanto ainda não há um entendimento consolidado acerca do dever do Estado em fornecer medicamentos de alto custo, mesmo quando não previsto na tabela divulgada pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

A automedicação pelos brasileiros aumenta cada vez mais

A automedicação pelos brasileiros aumenta cada vez mais

Os motivos pelos quais os brasileiros estão se automedicando, aumentam cada vez mais, segundo a Instituto de Ciência, Tecnologia e Qualidade (ICTQ).

Esse percentual é de 72%, e um dos motivos se resulta pelo acesso à internet que um aliado do brasileiro por conta da sua praticidade, pois na correria do dia a dia o celular contribui para que as pessoas avancem o processo de passar ao médico, para receber um diagnóstico e realizar a compra de um determinado medicamento. Segundo pesquisas foi notado que entre adultos de 25 a 34 anos, o percentual é de 91%.

Destaca-se as redes sociais que fornecem informações que muitas vezes não são de fontes seguras, além das referências de amigos e familiares, afastando cada vez mais o atendimento com os médicos e aumentando a automedicação.

Diante disso, os sintomas principais para a pessoa médica e farmacêutica de si mesma, acarreta em diversos problemas e objetivo da saúde legal é alertar sobre esse tema.

Os motivos pelo qual o brasileiro se automedica

  • Acesso rápido à internet
  • Variedade de medicamentos na indústria farmacêutica
  • Falta de praticidade para marcar consultas e exames

Principais sintomas em que os brasileiros se automedicam

É importante alertar que a automedicação é um problema que deve ser combatido, pois para ingerir medicamento é necessária uma prescrição médica, porque sintomas comuns podem causar doenças graves ou até mesmo levar a morte.

Os principais sintomas de automedicação são: dores musculares, dor de cabeça, gripes e resfriados.

Entretanto, a utilização de médicos para amenizar dores é um autocuidado rápido que o cidadão deve compreender as informações do medicamento mais indicado como por exemplo, os possíveis efeitos colaterais.

Segundo os médicos é recomendável que os pacientes tomem apenas remédios que já foram prescritos e também que seja consultado caso os sintomas persistam, isso se o caso realmente necessitar de medicamentos, pois, muitas vezes, até chegar ao médico aquele sintoma já passou.

Porém quando o problema ainda persiste é importante ir ao médico de confiança, visto que é primordial para que tenha uma melhor relação com o profissional que irá prescrever medicamentos e exames.

 Tipos de automedicação irracional

  • Uso excessivo de medicamentos
  • Uso impróprio de medicamentos repetidamente em doses incorretas