As sociedades contemporâneas experimentam processos de rápida evolução. Novidades surgem em profusão, mudanças se multiplicam e criam necessidades de novas respostas e, com a saúde, isso não é diferente.

O setor é um dos mais atingidos pela voracidade das transformações sociais e econômicas que afetam o mundo todo. Promover saúde é mudar todo dia.

A Saúde Suplementar pode ser definida por todos os serviços ofertados e garantidos, pela iniciativa privada, relacionados aos produtos de planos e seguros de assistência à saúde, mediante regulação e fiscalização feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).

 

 

Frente à má gestão dos recursos públicos que impacta diretamente a prestação da assistência à saúde gratuita e universal para toda população, o setor saúde suplementar, cada vez mais, torna-se um atrativo para todos os cidadãos do país. Tanto é verdade, que os planos privados de assistência à saúde se tornaram o terceiro maior desejo de consumo da população brasileira, seguido de casa própria e educação, conforme pesquisa realizada pelo IBGE.

Saúde suplementar não pode ser confundida com saúde complementar. A saúde complementar representa a atuação da iniciativa privada em complemento aos serviços relativos à assistência à saúde executados pelo Poder Público.

Podemos exemplificar esse modo de atuação por meio dos denominados convênios (iniciativa privada x governo municipal) que objetivam o acesso da população a determinado tratamento ou procedimento médico-hospitalar, frente à ausência de recursos materiais e/ou tecnológicos por parte do Estado. Assim, o Poder Público pagará à iniciativa privada os custos inerentes a este procedimento, possibilitando que a população tenha acesso universal ao objeto deste contrato.

Por sua vez, a saúde suplementar tem como característica primordial a oferta de serviços, paralelamente aos serviços prestados e executados pelo Poder Público.

É importante esclarecer que os planos de saúde fornecem assistência à saúde de forma suplementar, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.

Portanto, nota-se que um beneficiário de um plano de saúde (principal produto comercializado neste setor) não tem por excluído seu direito ao atendimento universal e gratuito prestado pelo Estado, no que se refere à assistência à saúde, tendo em vista que este setor funciona como uma garantia suplementar.

O sistema privado é administrado por empresas que realizam a intermediação entre os usuários finais do sistema de saúde e os prestadores de serviços, utilizando como forma de financiamento o pré-pagamento, o seguro saúde e a contribuição compulsória.

Neste contexto, podemos destacar diferente agentes com funções e obrigações diversas: Administradoras de Benefícios, Autogestão, típicas Operadoras de Planos de Saúde, pessoas jurídicas contratantes, beneficiários, Corretoras, profissionais da saúde, hospitais, laboratórios, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prestadores de serviços, associações, federações, entre outros.

Tendo essa amplitude de agentes na oferta e na garantia do funcionamento adequado do setor de saúde suplementar, os limites de cada atuação são bem estabelecidos, impedindo que determinado sujeito ultrapasse sua linha de atuação.

Esses limites são, em regra, definidos pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia responsável pela fiscalização e regulamentação de todo o setor. Essa autarquia, além de definir “o que pode e o que não pode”, garante, mediante processo fiscalizatório e punitivo – conhecido pelas Notificações de Intermediações Preliminares e pelos Autos de Infrações -, o respeito às normas que regulamentam todo o setor.

Contudo, a agência reguladora do setor não regula todos os agentes do setor, como por exemplo os serviços médicos-hospitalares, o que impede um melhor equilíbrio em toda a cadeia.

Com relação ao funcionamento, a indústria de insumos de saúde e seus distribuidores fornecem medicamentos, materiais, equipamentos e gases medicinais, entre outros produtos, aos prestadores de serviços de assistência à saúde. Estes, por sua vez, utilizam os insumos comprados para ofertar serviços aos beneficiários de planos de saúde, que pagam pelos serviços usufruídos por meio da mensalidade (prêmio) do plano contratado.

Há dois tipos de planos de saúde. Os planos individuais que são aqueles contratados diretamente por uma pessoa física junto à operadora, com a possibilidade de contemplar os dependentes do beneficiário titular, tornando-se, neste caso, um plano familiar. E os planos coletivos, que podem ser contratados por adesão (com vínculo do beneficiário a uma entidade de classe ou sindicato) ou por meio de empresas e órgãos públicos, por meio de vínculo empregatício ou por elação estatutária.

E, dentro deste contexto, é de suma importância distinguir plano de saúde do conhecido seguro saúde, eis que muitas pessoas confundem:

(i) Plano de saúde: deve oferecer serviços por rede assistencial própria ou credenciada e pode ou não oferecer a garantia de cobertura mediante reembolso.

(ii) Seguro saúde: só pode ser oferecido por uma seguradora especializada em saúde. Garante a cobertura em regra por reembolso (característica própria) ou por rede referenciada, uma vez que o beneficiário pode ou não aceitar a indicação feita pela seguradora.

O início da trajetória oficial do setor de saúde suplementar no Brasil ocorreu a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988. Antes disso, não havia, por parte do legislador constitucional, qualquer interferência regulamentar na oferta da assistência à saúde prestada pela iniciativa privada.

Até então, as operações com seguros de saúde privados realizadas no país estavam subordinadas ao Decreto-Lei 73, de 21 de novembro de 1966, regulamentado pelo Decreto 60.459, de 13 de março de 1967. A regulamentação acontecia no âmbito da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), com suas diretrizes definidas pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP).

A promulgação dessa nova Constituição foi resultado de uma ampla reforma sanitária, iniciada no final da década de 1970, no âmbito do processo de redemocratização do País, que objetivava reverter o quadro de inadequação e perversidade do sistema de saúde vigente, constituído ao longo de quase um século e consolidado no período da ditadura militar.

O texto constitucional, vigente até hoje, garante uma série de obrigações e princípios que devem ser observados na execução dos serviços. Pois, além dessa assistência ser, na sua amplitude, garantida pelo Poder Público, a Constituição Federal de 1988 permitiu a execução por parte da iniciativa privada, de forma complementar ou suplementar.

Quando a Lei nº 8.078/90 – responsável por criar o Código de Defesa do Consumidor (“CDC”) – foi publicada, em 11 de setembro de 1990, o Brasil ainda respirava o clima da Constituição Federal de 1988.

Na área de planos de saúde, sob o contexto de proteção dos consumidores, com base no CDC, aplica-se o entendimento de que os contratos entre beneficiários e empresas que operam planos e seguros privados de assistência à saúde estabelecem uma relação de consumo e, portanto, devem ser regidos por este diploma legal, desde que celebrados após a vigência deste.

O CDC protege as relações de consumo para que não haja desigualdade.  Essa proteção, segundo o art. 2º, é destinada para toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Porém, este conjunto de regras não se aplica às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano se viabilize.

Anteriormente à edição da Lei 9.656, em 3 de junho de 1998, os planos privados de assistência à saúde, com exceção das sociedades seguradoras, não seguiam nenhuma regulamentação específica.

Com a publicação da Lei nº 9.656/1998 e as medidas regulatórias elaboradas posteriormente, abriu-se a possibilidade de um maior controle e fiscalização da prestação de serviços realizada pelos agentes do setor de saúde suplementar.

O conjunto de normas instituído passou a vigorar em janeiro de 1999 e tornou-se, junto com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no ano seguinte, o principal marco desse importante setor.

O setor de planos de saúde é definido como “Suplementar” devido à opção de se pagar um plano ou seguro saúde para se ter acesso à assistência médica, mesmo diante da manutenção da contribuição compulsória para a seguridade social, que inclui o direito ao acesso ao SUS.

O novo padrão de intervenção do Estado no mercado de saúde suplementar promoveu profundas alterações na dinâmica da indústria de planos privados de assistência à saúde e nas estratégias competitivas no Brasil.

Em janeiro de 2000, com a publicação da Lei nº 9.961, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entidade vinculada ao Ministério da Saúde, que passou, então a ser responsável pela regulação das operadoras setoriais e fiscalização do cumprimento das regras do setor recém estabelecidas.

Substituindo a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária, a ANVISA faz parte do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, e, no que concerne à estrutura da Administração Pública Federal, é integrante do Ministério da Saúde com sede e foro no Distrito Federal, com prazo de duração indeterminado, atuante em todo o território nacional.

Desde a sua criação, a Agência ANS OU ANVISA ? se empenhou para organizar e sistematizar dados e informações do setor, elaborar normas complementares à Lei 9.656, promover o controle e a fiscalização do mercado e consolidar garantias para os consumidores, sempre promovendo a defesa do interesse público.

Dessa forma, a ANVISA que atua como ente normatizador e fiscalizador dos fornecedores de equipamentos e insumos do mercado de saúde, busca atuar na redução de riscos dos produtos e dos serviços médicos e/ou hospitalares garantindo a abrangência do acesso à saúde de qualidade, em seu conceito amplo e sistêmico.

Com o advento do Estatuto do Idoso (Lei nº. 10.741), no ano de 2003, consolidou-se, claramente, a proibição pela elevação do valor do plano para consumidores com mais de 59 anos.???

Não bastasse a proibição da elevação que caracteriza a ilegalidade da cobrança, existe também a possibilidade de reaver os valores excessivamente pagos até o alcance de dez anos. Ou seja, o consumidor de 70 anos faria jus à devolução daquilo que pagou em excesso nos últimos dez anos, a partir da data em que completou 60.

Por fim, vale ressaltar que, no mês de junho deste ano, o ministro Dias Toffoli pediu vista, em julgamento no plenário virtual, em Recurso Especial que discute a aplicação do Estatuto do Idoso em contrato de plano de saúde firmado anteriormente à vigência da norma.