Você sabe como funciona o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde?

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A cobertura  integral para todos procedimentos e eventos de saúde não são obrigatórias para aqueles planos de saúde firmados a partir da data de 02 de janeiro de 1999, assim sendo, para tais planos, a cobertura mínima obrigatória é a prevista pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definido e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar a cada 2 anos.

Dessa maneira a possibilidade de exclusões de cobertura assistenciais é possível e realizada e alguns contratos de plano de saúde por expressa determinação legal. Tal previsão conta no artigo 10 da Lei 9.656, de 1998, conhecida também como Lei dos Planos de Saúde:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III – inseminação artificial;

IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V – fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;  

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Com relação ao fornecimento de medicamentos, a Lei é expressa ao vedar cobertura para:

  • fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; e
  • fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do artigo 12.

Por outro lado, o Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mais especificamente no artigo 20, parágrafo primeiro da Resolução Normativa nº 428 de 2017, também são vedados:

  • Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados em domicílio;
  • Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados, não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; e
  • Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CITEC – Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde.

IMPORTANTE: os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656 de 1998 (Lei dos Planos de Saúde) obedecem à cobertura definida, atualmente, pela Resolução Normativa nº 428, responsável pela última atualização no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituiu a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

A Operadora de Planos de Saúde também pode ofertar uma amplitude de serviços maior do que a obrigatória, além de oferecer a cobertura mínima estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com a publicação da Resolução Normativa nº 428, no ano de 2017, foram incluídos 18 novos procedimentos na lista de coberturas mínimas, dentre exames, terapias e cirurgias de diferentes especialidades.

Mais recentemente, no ano de 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cobertura, conforme Diretriz de Utilização (DUT), relacionado à obrigatoriedade de cobertura para alguns medicamento:

DUT de Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer

  1. Afatinibe – câncer de pulmão avançado ou metastático;
  2. Crizotinibe – câncer de pulmão avançado;
  3. Dabrafenibe – melanoma metastático ou irressecável;
  4. Enzalutamida – câncer de próstata metastático resistente
  5. Everolimo – tumores neuroendócrinos avançados;
  6. Ruxolitinibe – mielofibrose de risco intermediário ou alto;
  7. Ibrutinibe – Leucemia Linfocítica crônica com deleção 17p; e
  8. Tramatinibe – Melanoma não ressecável ou metastático com mutação BRAF V600.

DUT de Terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea

  1. Natalizumabe – esclerose múltipla.

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