Veja como funciona o reembolso no plano de saúde

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O reembolso é a devolução em dinheiro e nos limites pactuados no contrato do valor gasto pelo beneficiário com outras despesas assistenciais que recebem cobertura diretamente do prestador de serviço médico e/ou hospitalar, devidamente habilitado e escolhido por ele.

O reembolso não possui regulamentação própria, ou seja, não possui uma lei de regule seu funcionamento e aplicação, sendo, portanto, tratado por diplomas legais e normativos desenvolvidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Instrução Normativa nº 23 de 2009 da DIPRO/ANS, em seu anexo I, prevê que as Operadoras que permitem o acesso a livre escolha de prestadores deverão dispor de forma clara e expressa:

  1. as regras;
  2. os procedimentos; e
  3. os prazos para o reembolso em observância à normatização vigente.

Assim, os planos de saúde que possuem cláusula de reembolso das despesas assistenciais contratadas, independentemente da disponibilidade de rede prestadora, deverão:

(i) apontar quais as coberturas que o beneficiário poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores;

(ii) dispor de cláusula clara com todas as informações necessárias para que o beneficiário possa calcular o quanto receberá de reembolso;

(iii) divulgar a tabela de cálculo do valor do reembolso

(iv) dispor que o valor de reembolso das despesas assistenciais, do sistema de livre escolha, não será inferior ao praticado diretamente pela Operadora na rede prestadora;

(v) bem como fixar o prazo limite de 30 dias para o reembolso, contados da entrega da documentação exigida no contrato para a solicitação de reembolso;

(vi) informar como ocorrem os reajustes dos valores de reembolso ou da unidade de serviço utilizada como base de cálculo do reembolso; e

(vii) a vedação da prática de valor de reembolso diferenciado por prestador.

Importante destacar que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, será feito de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.

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