Cobertura assistencial: Você sabe como funciona?

80

A Lei nº 9.656, conhecida popularmente pela “Lei dos Planos de Saúde”, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, fez com que o mercado da Saúde Suplementar obtivesse suas principais regulações, permitindo, dessa maneira, maiores garantias aos beneficiários desse setor.

Referida normativa determinou, além de outras disposições, que a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, seria definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  

Por essa razão, de acordo com seu artigo 4º, inciso III, da Lei dos Planos de Saúde compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que será considerada como referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, assim como suas excepcionalidades. 

O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde foi o definido por meio da Resolução de Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 10 de 1998, sendo posteriormente atualizado, ao que sua última atualização se reflete na Resolução Normativa nº 428 de 2017.

O Rol é a lista das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” desde que adaptados à Lei nº 9.656 de 1998 (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais).

Com base nesse Rol as Operadoras de Planos de Saúde direcionam suas coberturas assistenciais prestadas a cada plano de saúde ofertado, levando sempre em consideração a segmentação específica.

Dessa maneira, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde apresenta a cobertura mínima a ser seguida para aquele plano plano que oferta a cobertura ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica (plano referência), em conjunto com as exclusões legalmente permitidas.

Além da própria normativa, constituem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde:

  1. a lista completa de procedimentos;
  2. as Diretrizes de utilização; e
  3. as Diretrizes clínicas e o Protocolo de Utilização.

A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é realizada periodicamente e previamente por meio de debates realizados no Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE). 

Segundo a própria Agencia Nacional de Saúde Suplementar “a atualização do Rol é importante para os beneficiários de planos de saúde. Os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos coletivos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes. Todavia, a inclusão de tecnologias é sempre precedida de avaliação criteriosa, alinhada com a política nacional de saúde, e contempla, além das evidências científicas, a necessidade social e a disponibilidade de recursos.”

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

AMBULATORIAIS
ALK – Pesquisa de mutação (com DUT) Exame laboratorial para detecção de proteína que pode estar presente em pacientes com câncer de pulmão e que auxilia na definição do melhor tratamento

a ser ofertado ao paciente.

Angio-RM arterial de membro inferior (com DUT) Exame de imagem não invasivo realizado em equipamento de ressonância magnética para análise das artérias dos membros inferiores
Angiotomografia arterial de membro inferior (com DUT) Exame de imagem não invasivo realizado

através de tomografia computadorizada para análise das artérias dos membros inferiores.

Aquaporina 4 (Aqp4) – pesquisa e/ou dosagem (com DUT) Exame laboratorial para detecção de anticorpos antiaquaporina que auxilia na diferenciação entre a neuromielite óptica e a esclerose

múltipla.

Elastografia Hepática Ultrassônica (com DUT) Exame de imagem para diagnóstico de fibrose hepática.
Radiação para cross linking corneano (com DUT) Procedimento para tratamento do ceratocone (doença que afeta a córnea).
Ressonância magnética (RM) fluxo liquórico (com DUT) Exame diagnóstico não invasivo para

avaliação do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Terapia imunoprofilática com Palivizumabe para o vírus sincicial respiratório – VSR (com DUT) O Palivizumabe é um anticorpo específico que atua na prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR).
Toxoplasmose – Pesquisa em Líquido Amniótico por PCR (com DUT) Exame laboratorial para o

diagnóstico da toxoplasmose gestacional.

Antígenos de Aspergillus Galactomannan Exame laboratorial para o diagnóstico da aspergilose pulmonar.
Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue Exame laboratorial para o diagnóstico e o

acompanhamento de pacientes com mieloma múltiplo e gamopatias monoclonais

Detecção/tipagem Herpes Vírus 1 e 2 no líquor Exame laboratorial para o diagnóstico de meningite viral

HOSPITALARES

Ablação percutânea por radiofrequência para tratamento do osteoma osteóide Procedimento orientado por métodos de imagens que se utiliza de agulhas especiais para provocar dano celular por ação térmica a células de tumor ósseo benigno.
Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal Procedimento por via laparoscópica para

restaurar o suporte pélvico

Neossalpingostomia distal laparoscópica (exceto para reversão de laqueadura tubária) Procedimento para desobstrução, por laparoscopia, das tubas uterinas.
Recanalização tubária laparoscópica (exceto para reversão de laqueadura tubária) Procedimento para restaurar, por laparoscopia, a permeabilidade das tubas uterinas.
Refluxo vésico-ureteral tratamento endoscópico Tratamento endoscópico para correção do refluxo vesicoureteral em crianças.
Tratamento de câncer de ovário (debulking) via laparoscópica Ressecção/debulking de massa tumoral

maligna ovariana por via laparoscópica.

DEIXE UMA RESPOSTA

Por favor digite seu comentário!
Por favor, digita seu nome aqui