O direito ao reembolso do plano de saúde aprece em algumas situações específicas como, por exemplo, no momento em que o paciente usa os serviços de um médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada.

Entretanto, vê-se com frequência o desrespeito a esse direito do consumidor, visto que é uma relação de consumo, ou seja, o que não pode ser tolerado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS aborda sobre o reembolso que:

“Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), publicou o Entendimento DIFIS nº 8, de 21 de fevereiro de 2017, visando fixar e uniformizar a sua atuação nos processos administrativos sancionadores e infrações relacionados ao tema reembolso. O documento contempla os fundamentos, espécies, características e elementos do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema”.

Com a publicação do documento, uniformiza-se o entendimento sobre o tema acerca da natureza da demanda (assistencial ou não assistencial) e a correta tipificação (art. 77 ou 78 da Resolução Normativa nº 124/06). São tratadas, ainda, as situações mais recorrentes enfrentadas pela fiscalização. 

A Instrução Normativa (IN) nº 12, de 25 de janeiro de 2016, da DIFIS, instituiu os “Entendimentos” como o instrumento oficial desta diretoria para a fixação e padronização dos entendimentos a vigorarem nas ações e atividades de fiscalização”.

Entendimento Difis nº 08, de 21 de fevereiro de 2017 aborda que:

“Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”.

O reembolso de planos de saúde

De acordo com a lei o beneficiário que faz o pedido do reembolso dentro do prazo previsto deve recebê-lo em até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso.

O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com transporte, se for o caso.

Contudo, quando apresenta negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o beneficiário deverá procurar um advogado especializado no ramo para adquirir na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos anteriores ao ano de 1999. Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, isto é, se  atualizam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a ele.