Reembolso no plano de saúde – Você sabe o que é?

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O reembolso é a devolução em dinheiro (espécie) e nos limites pactuados no contrato do valor gasto pelo beneficiário com outras despesas assistenciais que recebem cobertura diretamente do prestador de serviço médico e/ou hospitalar, devidamente habilitado e escolhido por ele.

Tal instituto não possui uma regulamentação própria, isto é, não possui uma lei de discipline seu funcionamento e aplicação, sendo, portanto, tratado em alguns diplomas legais e normativos desenvolvidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Com base nesses diplomas, vejamos algumas hipóteses que autorizam o reembolso:

1) Lei 9.656 de 1998:

A) Oferta de produto com previsão contratual da livre escolha de prestadores, mediante o reembolso das despesas efetuadas, nos limites pactuados;

B) Subordinação às normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de qualquer modalidade de produtos que oferte, dentre outras, o reembolso de despesas;

C) Obrigação em todos os planos de saúde de estabelecer reembolso das despesas gastas pelos beneficiários com atendimento de urgência ou emergência, nos limites do contrato, quando não for possível a utilização da rede prestadora;

2) Resolução Normativa nº 259 de 2011 – Garantia de Atendimento:

A) Determina reembolso integral, no prazo de até 30 dias, pelo descumprimento das regras de garantia de atendimento, sempre que o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento;

B) Quando o contrato prever a opção de acesso a livre escolha, o reembolso pelo descumprimento das regras de atendimento, deve ser realizado de acordo com o limite estabelecido no contrato, salvo se o procedimento realizado pelo beneficiário não tiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso;

C) Se o plano de saúde estabelecer a incidência de coparticipação para o atendimento custeado pelo beneficiário, esta poderá ser deduzida do reembolso; e

D) Se o beneficiário tiver que arcar com as despesas de remoção para ter a garantia de atendimento estabelecida pela Resolução Normativa nº 259 de 2011, a Operadora deverá reembolsá-lo, integralmente.

Outras informações importantes

A Instrução Normativa nº 23 de 2009 da DIPRO/ANS, em seu anexo I, prevê que as Operadoras que permitem o acesso a livre escolha de prestadores deverão dispor de forma clara e expressa:

  1. as regras;
  2. os procedimentos; e
  3. os prazos para o reembolso em observância à normatização vigente.

Assim, os planos de saúde que possuem cláusula de reembolso das despesas assistenciais contratadas, independentemente da disponibilidade de rede prestadora, deverão:

(i) apontar quais as coberturas que o beneficiário poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores;

(ii) dispor de cláusula clara com todas as informações necessárias para que o beneficiário possa calcular o quanto receberá de reembolso;

(iii) divulgar a tabela de cálculo do valor do reembolso

(iv) dispor que o valor de reembolso das despesas assistenciais, do sistema de livre escolha, não será inferior ao praticado diretamente pela Operadora na rede prestadora;

(v) bem como fixar o prazo limite de 30 dias para o reembolso, contados da entrega da documentação exigida no contrato para a solicitação de reembolso;

(vi) informar como ocorrem os reajustes dos valores de reembolso ou da unidade de serviço utilizada como base de cálculo do reembolso; e

(vii) a vedação da prática de valor de reembolso diferenciado por prestador.

Importante destacar que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, será feito de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.

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