Plano de Saúde e o Fornecimento de Medicamentos

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A Lei nº 9.656, mais conhecida popularmente como Lei dos Planos de Saúde, se encarregou de regulamentar acerca do setor Suplementar da Saúde. Tal lei definiu os procedimentos mínimos que deveriam ser cobertos pelos Planos de Saúde, determinando que a extensão da cobertura assistencial fosse definida por regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além de definir os procedimentos médicos/hospitalares que os Planos de Saúde não seriam obrigadas a prestar cobertura assistencial.

De tal maneira, a lei deixa expresso que o fornecimento de medicamentos para o tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(…)

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12

Exceção a tal regra se faz presente apenas no que diz respeito aos medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos.

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

(…)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II – quando incluir internação hospitalar:

(…)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Importante destacar que: os planos de saúde firmados a partir de 02 de janeiro de 1999 (planos antigos) não são obrigados a proporcionar cobertura integral para todos procedimentos e eventos de saúde. Para tais planos, a cobertura mínima obrigatória é apenas aquela determinada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, definido e atualizado a cada 2 anos.

Sendo assim, há a possibilidade de exclusões de cobertura assistenciais, no caso de expressa determinação legal, constante do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656, de 1998). Com relação ao fornecimento de medicamentos, a Lei é expressa ao vedar cobertura para:

a) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; e

b) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do artigo 12.

Além disso, conforme estabelece o artigo 20 da Resolução Normativa nº 428 de 2017, A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998, entretanto são permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:

a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou

c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26;

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

III – inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

IV – tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

V – fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 , e ressalvado o disposto no art. 14;

VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

IX – casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e

X – estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

Finalmente, os planos de saúde contratados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998) e não adaptados, seguem as coberturas e exclusões de coberturas assistenciais definidas em contrato.

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