Com a promulgação da Constituição Federal no ano de 1988, a saúde foi reconhecida como um direito fundamental sendo, dessa forma, uma prerrogativa de todos os seres humanos, garantindo ainda a participação da iniciativa privada no setor de forma suplementar à atuação do Estado.

Por sua vez, com a publicação da Lei nº 9.656 de 1998, conhecida popularmente como Lei dos Planos de Saúde, o setor da Saúde Suplementar no Brasil obteve uma forte regulamentação.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656) estabelece, em sua redação, garantias importantes para os beneficiários que contratam ou se vinculam aos planos de saúde regulamentados ou adaptados a ela. No que diz respeito ao tema “atendimentos de urgência e emergência”, essa legislação estabelece:

  1. Prazo máximo 24h de carência para os atendimentos de urgência e emergência; e

Importante salientar que o reembolso deve ser feito em todos os tipos planos de saúde, observando sempre os limites das obrigações contratuais de acordo com a segmentação assistencial, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços na rede de prestadores disponibilizada pela Operadora, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.   

Dessa forma, a cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998), que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverão ser regidas pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, a garantia da assistência de acordo com a segmentação assistencial contratada.

Para disciplinar esses casos, foi publicada a Resolução CONSU nº 13 de 1998, a qual prevê em seu artigo 1º:

“A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D1 , da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.”

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998) definiu em seu artigo 35-C, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:    

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; e      

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por outro lado, ficou a cargo da Resolução CONSU nº 13 de 1998 disciplinar a garantia dos atendimentos nas situações de urgência e emergência, de acordo com a segmentação assistencial contratada:

1) Plano Ambulatorial:

O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Quando for constatada, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que no mesmo hospital e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, não cabendo ônus à operadora.

2) Plano Hospitalar:

O plano de saúde hospitalar deve oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente do plano ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Contudo, no plano hospitalar, se o atendimento de urgência for decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

Nos casos em que a atenção à saúde não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.

3) Plano Hospitalar com ou sem cobertura obstétrica:

O plano de saúde hospitalar com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica, observado o período de carência, a Operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

4) Plano Referência:

O plano de saúde contratado na modalidade referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.

5) Cobertura parcial temporária 

Nos contratos de plano de saúde hospitalar e do plano de saúde referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais.