Veja quais os procedimentos que recebem cobertura pelo Plano de Saúde

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A Lei nº 9.656, mais conhecida popularmente como Lei dos Planos de Saúde, se encarregou de regulamentar acerca do setor Suplementar da Saúde. Tal lei definiu os procedimentos mínimos que deveriam ser cobertos pelos Planos de Saúde, determinando que a extensão da cobertura assistencial fosse definida por regulamentação específica da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além de definir os procedimentos médicos/hospitalares que os Planos de Saúde não seriam obrigadas a prestar cobertura assistencial.

Segundo informações obtidas no site oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998.”

Dessa forma, o Plano de Saúde pode, além de oferecer a cobertura mínima estabelecida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ofertar uma amplitude de serviços maior do que a obrigatória.

Para isso, é importante que o beneficiário sempre acompanhe e esteja atento em relação as atualizações do Rol de Procedimentos, sem deixar de lado as cláusulas que estão presentes no seu contrato de plano de saúde.

Recentemente, no ano de 2017, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 428, incluindo 18 novos procedimentos na lista de coberturas mínimas, o que representou um grande avanço segundo a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar.

“A atualização do Rol é um avanço importante para os beneficiários de planos de saúde e os critérios de revisão devem estar em constante evolução. Os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos coletivos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes. Todavia, a inclusão de tecnologias é sempre precedida de avaliação criteriosa, alinhada com a política nacional de saúde, e contempla, além das evidências científicas, a necessidade social e a disponibilidade de recursos. A decisão pela inclusão também leva em consideração a prevalência de doenças na população.” – Para saber mais, acesse: Novo Rol de cobertura dos planos de saúde entra em vigor

Dentre eles encontram-se:

  1. Exames;
  2. Terapias;
  3. cirurgias de diferentes especialidades.

Além disso, em 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cobertura, conforme Diretriz de Utilização (DUT), relacionado à obrigatoriedade de cobertura para alguns medicamento. São eles:

DUT de Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer

  1. Afatinibe – câncer de pulmão avançado ou metastático;
  2. Crizotinibe – câncer de pulmão avançado;
  3. Dabrafenibe – melanoma metastático ou irressecável;
  4. Enzalutamida – câncer de próstata metastático resistente 5. Everolimo – tumores neuroendócrinos avançados;
  5. Ruxolitinibe – mielofibrose de risco intermediário ou alto;
  6. Ibrutinibe – Leucemia Linfocítica crônica com deleção 17p; e
  7. Tramatinibe – Melanoma não ressecável ou metastático com mutação BRAF V600.

DUT de Terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea

  1. Natalizumabe – esclerose múltipla.

Como já dito, as coberturas assistenciais garantidas ao beneficiário encontram previsão no contrato firmado entre beneficiário e Plano de Saúde e também no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

De acordo com a segmentação assistencial contratada bem como com a data de início de vigência do plano, o Plano de Saúde poderá analisar se autorizará ou negará a cobertura assistencial.

No caso, inclusive da cobertura para medicamentos, será garantida para a segmentação assistencial definida na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998) e no Rol e somente a partir da sua vigência, quando da solicitação do médico assistente.

Outras informações relevantes:

A previsão legal de coberturas de planos oferece diversas vantagens para o beneficiário, tais como:

  1. Segurança de que determinados procedimentos deverão ser garantidos pela Operadora.
  2. Conhecimento específico de quais procedimentos estão inclusos na segmentação assistencial do plano;
  3. Conhecimento expresso das exclusões de cobertura; e
  4. Equilíbrio contratual entre as partes, provendo a efetividade da assistência suplementar contratada pelo beneficiário.

Se faz necessário, no entanto, ficar atento à seguinte informação:

Os planos de saúde não são obrigados a cobrir todos os gastos médicos e/ou hospitalares.

O beneficiário deve estar sempre atento às regras de exclusão de cobertura do plano de saúde contratado e, também, a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar que incorpora na relação obrigatória para cobertura assistencial procedimentos médicos e/ou hospitalares mais modernos e com eficácia já comprovada pelos respectivos órgãos.

Importante ressaltar que o Rol é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 (planos novos), ou aqueles que foram adaptados à lei.

 

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