Regulamentação dos planos de saúde pela ANS

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Com a regulamentação dos planos de saúde a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, trouxe as condições para um melhor desenvolvimento sem contradições com o Sistema Único de Saúde – SUS.

O conjunto de normas instituído passou a vigorar no ano de 1999 e tornou-se, junto com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é uma agência reguladora submetida ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Anterior a Lei nº 9.656, as seguradoras que comercializam os planos de saúde não possuíam uma legislação específica, apenas seguiam as normas determinadas pela Superintendência de Seguros Privados -Susep.

Além disso, as Operadoras de Planos de Saúde também não possuíam regulamentação específica, designavam pelos seus próprios contratos, definindo as regras sobre direitos e deveres entre as partes.

Assim, com a publicação da lei, e, em seguida, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o beneficiário de plano de saúde passou a ter mais garantias e direitos. Portanto, a regulação do setor da Saúde Suplementar busca o equilíbrio e a sustentabilidade, atentando ao interesse público.

Antes da Regulamentação dos planos de saúde

Anterior a regulamentação, os planos de saúde podiam como, por exemplo:

  • Situar prazos máximos de internação e prazos de carência distantes.
  • Realizavam a cobertura no máximo dez consultas por ano e cinco dias de Unidade de Terapia Intensiva – UTI.
  • Repetidamente, excluíam cobertura de algumas doenças como, por exemplo o câncer.
  • As letras miúdas dos contratos acabavam permitindo práticas bastante limitadoras do acesso aos serviços prestados de doenças pré-existentes.
  • Situações em que as operadoras que surgiam, coletavam mensalidades de vários beneficiários durante período de tempo em que a maioria estava em carência e depois desapareciam do mercado, deixando a população sem plano de saúde.

Depois da Regulamentação dos planos de saúde

Após a regulamentação, os planos passaram a seguir normas e seus deveres foram alterados:

  • Caso um beneficiário de plano de saúde necessita de internação hospitalar como a UTI, ele ficará internado pelo tempo que for necessário para sua recuperação, não podendo haver limite de dias.
  • Os prazos de carência conforme a lei, foram padronizados e limitados a períodos efetivamente necessários para coibir o risco moral na utilização do plano de saúde.
  • O rol de coberturas mínimas obrigatórias não admite restringir-se doenças específicas e sim busca compatibilizar a necessária atualização tecnológica dos procedimentos em saúde com a sustentabilidade do setor.

Principais aspectos da Lei n° 9.656 que regulamenta os planos de saúde

Com a aprovação da Lei 9.656 que foi marco histórico da regulação para o ramo de Saúde Suplementar, o qual trouxe restrição da liberdade das Operadoras de Planos de Saúde e ampliação da cobertura mínima a ser oferecida para os beneficiários.

Vejamos os aspectos mais acentuados da Lei:

  • Plano Referência: atenta-se pela cobertura contratual mínima dos planos de saúde oferecidos ao público no território nacional.
  • Cobertura Parcial Temporária de Lesões e Doenças Preexistentes: em que não pode haver exclusão da cobertura.
  • Carência: um período durante o qual a Operadora de plano de saúde possui a possibilidade de negar atendimento a novos beneficiários.
  • Reembolso: ele ocorre de acordo com o contrato estipulado.
  • Vigência Mínima e Renovação Automática do Contrato: corresponde a taxas e valores dos contratos.
  • Vedação de Discriminação por Idade ou Portadores de Deficiência: Proibição de que as Operadoras rejeitem beneficiários por algumas razões, como a idade, deficiência, entre outros.
  • Redação do Contrato: corresponde a clareza e completude, estabelece regras gerais de redação do contrato, com o objetivo de favorecer a interpretação e reduzir conflitos relacionados a isso.
  • Coberturas obrigatórias: em casos como, por exemplo de emergência, urgência.
  • Condições Especiais e Vedações aos Contratos Anteriores à Promulgação da Lei condições e vedações aplicáveis aos contratos anteriores à Lei 9.656/98.

Por fim, a regulamentação possui a finalidade de agenciar a defesa do interesse público no ramo da Saúde Suplementar, regular as operadoras setoriais, principalmente quanto às suas relações com prestadores e beneficiários, além de contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

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