Plano Hospitalar: você sabe o que é?

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O plano hospitalar é definido pela Lei nº 9.656 de 1998, e tem como características o uso do atendimento hospitalar em redes credenciadas e em unidades de urgência e emergência em caso que envolvam riscos à vida do paciente ou gerem uma internação. Nesse tipo de plano, não é possível realizar consultas e exames de rotina fora dessas situações.

Contratação

Nessa segmentação, a Operadora é obrigada a garantir a cobertura assistencial para os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar, como:

  • Internações comuns e UTIs;
  • Atendimento em centro de terapia intensiva;
  • Consultas médicas e exames no próprio hospital;
  • Anestesia;
  • Utilização de material hospitalar;
  • Radioterapia e quimioterapia;
  • Uso das salas de cirurgia;
  • Transfusão de sangue;
  • Acompanhamento pós-operatório para transplante de córnea ou rim;
  • Procedimentos específicos como hemoterapia ambulatorial, hemodiálise e diálise;
  • Hemodinâmica e nutrição parental, ou seja, intravenosa, ou enteral, administrada pela boca ou via sonda;
  • Cobertura de transplantes;
  • Cobertura de órteses, próteses e materiais ligados a atos cirúrgicos.

Quem pode contratar o Plano Hospitalar?

Esse plano pode ser contratado por qualquer pessoa, com idade superior a 18 anos, contanto atenda às suas necessidades.

Cobertura

O acesso à cobertura é garantido ao beneficiário pela Operadora de Planos de Saúde, de acordo com os termos dispostos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Para utilização é preciso ter iniciado a vigência do Plano, não estar suspenso ou cancelado e ter cumprido prazos de carência. Quando o atendimento for de urgência, decorrente de acidente pessoal, a cobertura é garantida e sem restrições após 24 horas da vigência de contrato.

Nos casos em que a assistência médica não seja própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da Operadora de Planos de Saúde.

Exceções do plano

Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, mudança de função e demissionais não tem cobertura. Para gestantes também não tem acesso, porém deve ser garantido o atendimento de emergência quando se refere ao processo gestacional. Com isso, é considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde, que limite o tempo de internação hospitalar do segurado.

Vantagem

O Plano Hospitalar é uma alternativa que garante acesso a uma cobertura assistencial para pessoas que não tem recursos financeiros para conseguir arcar com internações e as despesas. Sendo uma vantagem para o beneficiário.

É obrigatório a necessidade da cobertura de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Sendo eles na saúde ocupacional, saúde suplementar, no diagnóstico, no tratamento, na recuperação e na reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, que estão listadas no Ministério da Saúde na Portaria 1.339 MS/GM, de 18 de novembro de 1999.

Tipos de planos hospitalares

  • Coparticipação

Nesse contrato o beneficiário será responsável por pagar uma taxa, por cada procedimento que fizer. A mensalidade acaba sendo mais baixa que os demais planos, pois as operadoras consideram o pagamento das taxas;

  • Sem coparticipação

Tem a mensalidade um pouco mais cara que a modalidade de coparticipação, porém o pagamento é feito a partir de uma mensalidade fixa, sem qualquer tipo de taxa.

Com obstetrícia

Inclui todos os procedimentos relacionados à gravidez: consultas, exames, procedimentos do pré-natal, assistência ao parto, assistência ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida e assistência a filhos adotados, nos 30 dias após a adoção.

Acomodação

  • Enfermaria

Acomodações coletivas que dão direito ao acompanhante apenas pessoas maiores de 60 anos e menores de 18. A mensalidade desse tipo de quarto é mais em conta, e por razão disso, os horários de visitação são menores.

  • Apartamento

Nesse tipo de quarto, o beneficiário tem direito a um quarto individual e banheiro privativo, com visitas e acompanhantes garantidos. O preço acaba sendo mais elevado, porém, possui mais conforto e privacidade. É importante lembrar que é preciso verificar as regras do contrato para saber quais são as suas restrições e os seus direitos.

Carência

É o período que um convênio tem para liberar o acesso a serviços como consultas, exames e internações. Todos os planos seguem as regras da Agência Nacional de Saúde, ANS, que é responsável por regulamentar as atividades das operadoras. Por isso, é importante ficar atento as regras do contrato.

Esses são alguns prazos mínimos para realização de algumas atividades no Plano Hospitalar:

Procedimento Médico – Prazo máximo da carência

Urgências e emergências – 24 horas

Partos não prematuros – 300 dias

Doenças ou lesões preexistentes – 24 meses

Os filhos podem ser incluídos nos planos como dependentes sem o cumprimento da carência.

Esse tipo de plano é mais indicado a pessoas que fazem parte de um grupo de risco, como por exemplo pessoas mais velhas, que possam desenvolver problemas cardiovasculares, quedas ou até fraturas, e que precisem de intervenção cirúrgica ou internação.

E com isso, não há um limite para uso dessa modalidade, ou seja, o paciente fica no hospital o tempo que for necessário, com as despesas pagas pela operadora.

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