Período de carência: Você sabe o que é e como funciona?

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O que é o período de carência?

Resolução Normativa nº 195 de 14 de julho de 2009, dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências e, em seu artigo 4º, prevê que:

“O CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR, PODERÁ CONTER CLÁUSULA DE AGRAVO OU COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, EM CASO DE DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES, NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO ESPECÍFICA EM VIGOR, BEM COMO A EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZOS DE CARÊNCIA, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998.”

Carência é o período, contado do início da vigência do contrato de plano de saúde, que o beneficiário terá que aguardar, para fazer determinados procedimentos cobertos pelo plano de saúde, como, por exemplo:

  • Consultas clínicas;
  • Exames;
  • Cirurgias;
  • Partos, etc.

A verificação dos prazos de carência do plano de saúde poderão ser consultadas pelo beneficiário no contrato.

Os prazos de carência podem variar conforme o plano?

Segundo a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, o período de carência, após a contratação de uma plano de saúde, deverá obedecer o que determina as alíneas do inciso V, artigo 12:

“V – QUANDO FIXAR PERÍODOS DE CARÊNCIA:”

“A) PRAZO MÁXIMO DE TREZENTOS DIAS PARA PARTOS A TERMO;”

“B) PRAZO MÁXIMO DE CENTO E OITENTA DIAS PARA OS DEMAIS CASOS;”

“C) PRAZO MÁXIMO DE VINTE E QUATRO HORAS PARA A COBERTURA DOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA;”

Para casos considerados de urgência, tais como acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, como por exemplo, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, o período de carência deverá ser de 24 horas após a contratação do plano de saúde.

Além disso, a carência para o parto deixa de ser exigida em casos de nascimento prematuro do bebê.

Existe algum plano de saúde que não seja preciso cumprir prazo de carência? 

Nos contratos coletivos empresariais, uma das modalidades de planos de saúde, em que adesão é automática, com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, conforme previsão do artigo 11 da Resolução Normativa nº 195 de 14 de julho de 2009:

“NO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO NÃO PODERÁ SER EXIGIDO O CUMPRIMENTO DE PRAZOS DE CARÊNCIA, DESDE QUE O BENEFICIÁRIO INGRESSE NO PLANO EM ATÉ TRINTA DIAS DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO COLETIVO.”

MAS ATENÇÃO! É importante ressaltar que para que se possa contratar um plano coletivo empresarial é necessário observar certos requisitos de elegibilidade.

Pode ocorrer a recontagem do período de carência?

Na recontagem do período de carência, desconsidera-se todo o tempo já cumprido e começa a se computar tal período novamente. Embora não seja uma prática comum de ocorrer, ela pode vir a acontecer nas seguintes situações:

  • Renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
  • Substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário; e
  • Transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.

Foda dessas hipóteses, caso a Operadora venha a estipular um novo período de carência, o beneficiário não deve aceitar, haja vista que o inciso I do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998 veda tal cobrança:

“ART. 13. OS CONTRATOS DE PRODUTOS DE QUE TRATAM O INCISO I E O § 1O DO ART. 1O DESTA LEI TÊM RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA A PARTIR DO VENCIMENTO DO PRAZO INICIAL DE VIGÊNCIA, NÃO CABENDO A COBRANÇA DE TAXAS OU QUALQUER OUTRO VALOR NO ATO DA RENOVAÇÃO.”

“PARÁGRAFO ÚNICO. OS PRODUTOS DE QUE TRATA O CAPUT, CONTRATADOS INDIVIDUALMENTE, TERÃO VIGÊNCIA MÍNIMA DE UM ANO, SENDO VEDADAS:”

“I – A RECONTAGEM DE CARÊNCIAS;”

Caso isso ocorra, o beneficiário de verá realizar uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Como funciona a carência nos casos de doença preexistente?

Possuindo o beneficiário doença ou lesão preexistente, isto é, enfermidade que a pessoa tenha conhecimento no momento da contratação do plano de saúde, existem duas alternativas de atendimento:

  1. Agravo; e
  2. Cobertura parcial temporária.

Na cobertura parcial temporária, o beneficiário possuirá assistência integral do plano de saúde contratado para a doença ou lesão preexistente passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato.

Já no agravo esse deverá pagar um valor adicional – que será cobrado até o fim do contrato – à mensalidade para conseguir ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa.

O que acontece após superado o período de carência? 

Passado o tempo de carência de plano de saúde, o beneficiário não tem mais impedimento de acesso aos serviços e procedimentos contratados.

Tal direito é garantido pela legislação. A operadora também não pode exigir mais nenhum tipo de nova carência já cumprida após esse tempo.

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