Você sabe quais são as obrigações das Administradoras de Benefícios?

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Com base nos inúmeros abusos e irregularidades encontrados no mercado de Saúde Suplementar, foi necessária uma regulação para as atividades que fazem parte desse setor. 

Tal regulação ocorreu pela Lei nº 9.656, no ano de 1998, a qual criou um padrão para as contratações, garantido inúmeros direitos aos beneficiários.   

Já, em 2000, por meio da publicação da Lei n° 9.961, instituiu-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que é considerada uma autarquia especial federal, responsável por fiscalizar e regulamentar todo o setor da Saúde Suplementar. 

Contudo, no ano de 2009 publicou-se a Resolução Normativa nº 196, na qual definiu e disciplinou a atuação das Administradoras de Benefícios, uma das modalidades existentes de Operadora de Planos de Saúde, assim sendo, regulada e fiscalizada pela ANS.

Com base na Resolução Normativa nº 196 de 2009 que trata sobre a Administradora de Benefícios na qual possui a finalidade de orientar a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou de prestadores de serviços. Tal Resolução dispõe que:

“RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 196, DE 14 DE JULHO DE 2009

Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.

Art. 1º Esta resolução dispõe sobre a Administradora de Benefícios. 

Art. 2º Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:

I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009.

II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;

III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;

IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:

  1. a) negociação de reajuste;
  2. b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
  3. c) alteração de rede assistencial.

Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como:

I – apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano;

II – terceirização de serviços administrativos;

III – movimentação cadastral;

IV – conferência de faturas;

V – cobrança ao beneficiário por delegação; e

VI – consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão”.

Desse modo, de acordo com a Resolução Normativa nº 195 de 2009, as pessoas jurídicas relacionadas, poderão se reunir para contratar plano de saúde coletivo, podendo tal contratação obter: 

“RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009

Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.

Da Forma de Contratação

Art. 23 As pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, podendo tal contratação realizar-se:

I – diretamente com a operadora; ou

II – com a participação de administradora de benefícios, nos termos do artigo 4o da RN nº 196, de 14 de julho de 2009 que regulamenta as atividades dessas pessoas jurídicas;

III – com a participação da Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.

Parágrafo único. Fica vedada a inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada”.

Atuação das Administradoras de Benefícios

Sua atuação parte, primeiramente, da necessidade de seu registro perante à ANS. E, em seguida, durante a sua função como Operadora de Planos de Saúde constituída sob essa modalidade, subordinando-se as resoluções normativas pertinentes, como por exemplo: 

  • Manter a atualização do cadastro perante à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 
  • Estabelecer ativos garantidores de acordo com os normativos vigentes para dar lastro aos contratos de planos de saúde coletivos por ela estipulados.
  • Formar e manter uma unidade de Ouvidoria. 
  • Formar e manter canais de atendimento aos beneficiários.
  • Exercer a defesa e oferecer os esclarecimentos exigidos da Administradora de Benefícios nos processos administrativos emanados da Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS.   

Após o registro diante da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS a Administradora de Benefícios passará a ser fiscalizada por tal órgão, o que verifica maior segurança aos segurados dos planos de saúde. 

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