A importância da transparência nas informações para o beneficiário.

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A transparência nas informações contidas no ramo da Saúde Suplementar teve um maior incentivo após a promulgação da Lei nº 9.656 de 1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC em 1990. 

Objetivo principal da transparência das informações

O objetivo central da transparência das informações é fornecer uma maior aproximação e uma relação contratual mais sincera, e de forma clara, entre o beneficiário e a Operadora de Planos de Saúde.

Dessa forma, ela é adquirida por meio da prestação de informações de forma clara e correta com base no plano de saúde, dos dados fornecidos na contratação do plano pelo beneficiário, além, também, das regras estabelecidas no contrato.

Diante disso, para que essa transparência permaneça, é fundamental a lealdade e o respeito nas relações entre a Operadora de Planos de Saúde e o beneficiário, mesmo na fase pré-contratual e, após, ao longo da vigência dos contratos de planos de saúde.

Com o objetivo de dar maior transparência às informações geradas durante a relação de consumo de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou a Resolução Normativa n° 389 de 2015, para garantir e facilitar o acesso dessas informações fundamentais aos  beneficiários.

Um dos meios de acesso para os beneficiários é do Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar PIN-SS, no qual seu acesso é restrito que toda a Operadora de saúde deverá disponibilizar. Esse portal foi adotado com base na publicação da Resolução Normativa nº 389 de 2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar  que estabeleceu que todas as Operadoras de Planos de Saúde devem disponibilizar, em seus portais na internet, em uma área exclusiva e restrita, as informações individualizadas (cadastrais e assistenciais) dos beneficiários de planos de saúde e uma área destinada às pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde coletivos e às Administradoras de Benefícios, contendo as informações antecipadas sobre o cálculo do reajuste a ser aplicado pelas Operadoras nos contratos coletivos empresariais e por adesão. 

O acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) é restrito e somente visualizado mediante o uso de login e senha.  

“Neste Portal (PIN-SS) apresentam-se dois componentes: componente Cadastral; e componente Utilização dos Serviços”. 

As informações obrigatórias para os beneficiários 

“O componente cadastral deve, obrigatoriamente, apresentar: 

  • o nome e a data de nascimento do beneficiário;
  • o número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) e o número de matrícula do beneficiário na Operadora;
  • o código do registro da operadora na ANS;
  • o nome da Operadora, o da Administradora de Benefícios (quando houver) e o da pessoa jurídica contratante do plano coletivo por adesão ou empresarial;
  • o número do cadastro e o nome do plano de saúde na ANS;
  • o número do contrato/ apólice;
  • a informação sobre o tipo de contratação do plano de saúde e se o plano é regulamentado; não regulamentado; ou adaptado à Lei nº 9.656 de 1998;
  • a data da contratação do plano de saúde e a data do início de vigência; 
  • o prazo máximo previsto no contrato para carências de acordo com a Lei nº 9.656 de 1998; e a data de término da Cobertura Parcial Temporária – CPT, quando houver; 
  • a segmentação assistencial, o padrão de acomodação do plano de saúde e a área de abrangência geográfica do plano de saúde;
  • os dados do Serviço de Atendimento ao Cliente ou unidade organizacional equivalente da operadora; e informação de contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Disque ANS, endereço eletrônico e link para o contato dos Núcleos de Fiscalização);
  • a informação sobre existência de compartilhamento da gestão de riscos para viabilizar o atendimento continuado do beneficiário no contrato, na forma de regulamentação própria da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que permite a assunção de corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento, de forma continuada, dos beneficiários de outras operadoras por meio de intercâmbio operacional, convênio de reciprocidade ou outra forma de ajuste.  

O Componente Utilização dos Serviços deve informar os eventos reconhecidos pela Operadora, independente da ocorrência de glosa de valor, inclusive quando a cobertura assistencial for prestada por meio de reembolso, observando o Padrão TISS (Troca de Informação na Saúde Suplementar) vigente. 

“I – as informações deverão ser apresentadas de forma agrupada por categoria de despesa (classificadas em: Consultas, Exames/Terapias, Internação, Outras despesas e Odontologia) de acordo com a natureza do procedimento; 

II- para cada categoria de despesa deverá ser apresentada a relação individualizada dos procedimentos realizados pelo beneficiário; 

III – para cada procedimento realizado deverá ser apresentada a data de realização e as seguintes informações do prestador de serviços de saúde que realizou o procedimento: 

a) nome empresarial (razão social) ou denominação e título do estabelecimento (nome fantasia), quando for pessoa jurídica; e

b) nome completo e Cadastro de Pessoa Física – CPF, quando for pessoa física; e

V – para cada categoria de despesa deverá ser apresentado o valor global da despesa, deduzidas eventuais glosas de valor, independente da forma de remuneração. 

No caso de internação deverão ser identificados o prestador principal e o procedimento principal. 

No caso de Odontologia, serão considerados todos os eventos de atenção à saúde, inclusive Consultas e Exames/Terapias”. 

42 COMENTÁRIOS

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