De 1998 até 13 de julho de 2009, as Operadoras de Planos de Saúde destinavam os planos coletivos por adesão para as pessoas jurídicas (empresas empregadoras, sindicatos, associações) que, por sua vez, não exigiam a totalidade de adesão ao contrato de plano de saúde do grupo de beneficiários a ela vinculado. Nessa modalidade, destacava-se a livre adesão. 

Já, os coletivos empresariais (independentemente da constituição da pessoa jurídica) exigiam a participação total dos beneficiários vinculados à pessoa jurídica. Ou seja, a adesão era compulsória.  

Em 14 de julho de 2009, surgiu a Resolução Normativa nº 195 da ANS, alterando significativamente a forma de contratação dos tipos de planos de saúde e definindo importantes características em cada modalidade de contratação, tais como legitimidade, elegibilidade, carência, CPT, aplicação de reajuste, regras de suspensão e rescisão do contrato coletivo etc.

Por sua vez, a Resolução Normativa n° 196 de 2009 trata da definição do papel e das atividades das Administradoras de Benefícios, quando participam na contratação de plano de saúde coletivo, na condição de Estipulantes ou prestadoras de serviços.

Por meio da publicação da Lei nº 9.656 de 1998, o mercado de Saúde Suplementar recebeu uma regulamentação própria. Essa legislação, por exemplo, regulamentou a operação de planos de saúde no país, estabeleceu os tipos de contratação de planos de saúde e as coberturas mínimas obrigatórias.

Porém, somente com a publicação da Resolução Normativa nº 195 de 2009, a ANS consolidou as regras e condições para ingresso de beneficiários em cada um dos três regimes de contratação de planos de saúde, sendo eles: 

a) Plano individual ou familiar: aquele contratado diretamente pelo beneficiário, pessoa física, perante à Operadora de Planos de Saúde; 

b) Plano coletivo empresarial: aquele contratado por uma pessoa jurídica e oferece cobertura à população delimitada e vinculada a esta por relação empregatícia ou estatutária; e

c) Plano coletivo por adesão: aquele contratado por uma pessoa jurídica e oferece cobertura à população delimitada e vinculada a esta pessoa por relação de caráter profissional, classista ou setorial. 

Definido o tipo de contratação do plano de saúde de acordo com as características da pessoa (física ou jurídica) contratante, deve ser verificada e comprovada a elegibilidade por meio dos requisitos e documentos exigidos em contrato pela Operadora de Planos de Saúde.

1) Elegibilidade nos planos de saúde

É o preenchimento, pelo proponente de plano de saúde, dos requisitos necessários para que este esteja apto a se tornar beneficiário de uma modalidade de plano de saúde.

No que tange ao plano individual ou familiar, o requisito de elegibilidade é possuir número de Cadastro de Pessoa Física – CPF/MF válido (se for menor de 18 anos, o representante legal deve possuir o documento válido).

Caso o proponente não apresente o documento exigido e válido, a Operadora pode recusar a contratação do plano de saúde, desde que comprove a recusa por parte do proponente. 

Já em relação aos planos coletivos por adesão faz-se necessária: (i) a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante; e (ii) a comprovação da elegibilidade do beneficiário, que se traduz na comprovação do vínculo com a entidade profissional, classista ou setorial representativa. Conforme estipulado pelo artigo 9º da Resolução Normativa nº 195 de 2009, tal condição depende de vinculo estabelecido entre o beneficiário e a pessoa jurídica contratante (conselhos profissionais, entidades de classe, sindicato, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas, cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas, caixas de assistência e fundações de direito privado ou entidades previstas na Lei nº 7.395 de 1985, e na Lei nº 7.398 de 1985)

Assim, deve ser exigido pela Operadora de Planos de Saúde e/ou Administradora de Benefícios, se for Estipulante do contrato, a comprovação:

a) Da legitimidade da pessoa jurídica para contratar/aderir ao contrato de plano de saúde de acordo com o artigo 9º da Resolução Normativa nº 195 de 2009; e

b) Que o proponente demonstre a sua elegibilidade por meio de documento que comprove efetivamente à sua vinculação a pessoa jurídica contratante, conforme estabelecido em seus atos constitutivos. 

Por fim, acerca dos planos coletivos empresariais, faz-se necessário que a pessoa jurídica contratante demonstre CNPJ válido e apresente o seu contrato social. A cobertura assistencial prestada pelo plano de saúde é direcionada para a população a ela vinculada por relação empregatícia ou estatutária. Podendo abranger, ainda, sócios, administradores, os demitidos ou aposentados (ressalvados o previsto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656 de 1998), os agentes políticos; os trabalhadores temporários; os estagiários e menores aprendizes. 

Nesse caso, a Operadora de Planos de Saúde deve avaliar se o CPNJ da pessoa jurídica está ativo, exigir o seu contrato social e a relação de FGTS para comprovação do vínculo empregatício. 

Em todas as modalidades de contratação de planos é possível a participação do grupo familiar do beneficiário, de acordo com o estabelecido em contrato e na Resolução Normativa nº 195 de 2009.