Seguradora Especializada em Saúde

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Histórico

A Constituição Federal de 1988 e a norma infraconstitucional posterior, que estruturou o SUS – a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080 de 1990) – não regulamentaram o setor de planos de saúde, dispondo apenas, sobre o permissivo para exploração da saúde pela iniciativa privada.

Constituição Federal

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

(…)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Uma das características do setor de Saúde Suplementar é a natureza contratual entre os beneficiários, pessoas jurídicas contratantes e as Operadoras de Planos de Saúde.

O crescimento do setor da Saúde Privada no Brasil, relaciona-se com o melhoramento da economia, o que gerou, dessa maneira, um maior número de acesso de brasileiros à Saúde Suplementar em razão aumento de pessoas inseridas no mercado formal de trabalho, bem como do aumento da renda das famílias.

A Lei nº 9.656 de junho de 1998 veio para regulamentar os planos privados de assistência à saúde e as empresas que atuam nesse mercado.

Mais à frente, no ano de 2000, foi aprovada a Lei nº 9.961 que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) órgão responsável por regular e fiscalizar o setor. 

Posteriormente, com advento da Lei nº 10.185 de 2001, foi regulamentada a atuação das sociedades seguradoras na Saúde Suplementar, o que permitiu a operação regulamentada dos seguros de saúde, submetendo essa modalidade de Operadora às normas e exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), antes exercida pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).

Definição

A Seguradora Especializada em Saúde é caracterizada como uma modalidade de Operadora de Planos de Saúde que não possui rede própria como as demais, mas que, no entanto, referencia uma rede de serviços médicos e/ou hospitalares.

Isso quer dizer que, a Seguradora Especializada em Saúde paga diretamente, por conta e ordem do beneficiário, os prestadores de serviços integrantes da rede, após a utilização dos serviços que foram contratados.

A Seguradora Especializada em Saúde também possibilita a utilização da cobertura assistencial por meio do sistema de livre escolha de acesso aos serviços de saúde, mediante o reembolso pago diretamente aos beneficiários, obedecendo sempre o que foi pactuado no contrato.

Em razão disso, a Seguradora Especializada em Saúde é uma modalidade de Operadora de Planos de Saúde que comercializa seguro-saúde por meio do sistema de livre escolha, priorizando no contrato a previsão de reembolso das despesas médico-hospitalares. É possível dizer que tal modalidade é uma espécie de plano de saúde.

Tais seguros têm por diferencial garantir o pagamento da cobertura assistencial, por meio de reembolso, aos segurados titular e dependente.

Assim, a rede prestadora é colocada à disposição do beneficiário como mera facilitadora de acesso às coberturas assistenciais contratadas.

Outros pontos importantes

Para operar no mercado de Saúde Suplementar, uma Seguradora Especializada em Saúde deve:

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