Reembolso de Planos de Saúde para consultas com o nutricionista

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O reembolso de plano nutricionista é uma forma do consumidor de realizar o atendimento que não é credenciado ao plano e ser reembolsado conforme o contrato.

O reembolso de planos de saúde nutricionista é uma maneira que o consumidor possui de realizar o atendimento com um médico que não é credenciado ao seu plano e com isso ser reembolsado por um valor específico tabelado por este atendimento conforme disposto no contrato.

“ENTENDIMENTO DIFIS Nº 08, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2017

Processo administrativo sancionador. Infrações envolvendo questões sobre reembolso. Dúvida acerca da natureza da demanda. Dúvida acerca da submissão de conduta ao artigo 77 ou 78 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 2006.

II.1. O instituto do reembolso na Lei n° 9.656/98:

  1. O instituto do reembolso está previsto no inciso I e no §1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho

de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 1° Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).”

Fonte: https://www.ans.gov.br

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar:

“Reembolso

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), publicou o Entendimento DIFIS nº 8, de 21 de fevereiro de 2017, visando fixar e uniformizar a sua atuação nos processos administrativos sancionadores e infrações relacionados ao tema reembolso. O documento contempla os fundamentos, espécies, características e elementos do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema.

Com a publicação do documento, uniformiza-se o entendimento sobre o tema acerca da natureza da demanda (assistencial ou não assistencial) e a correta tipificação (art. 77 ou 78 da Resolução Normativa nº 124/06). São tratadas, ainda, as situações mais recorrentes enfrentadas pela fiscalização.

A Instrução Normativa (IN) nº 12, de 25 de janeiro de 2016, da DIFIS, instituiu os “Entendimentos” como o instrumento oficial desta diretoria para a fixação e padronização dos entendimentos a vigorarem nas ações e atividades de fiscalização”.

Fonte: https://www.ans.gov.br

“LEI Nº 8.078, DE 11 DE SETEMBRO DE 1990.

Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências.

Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”

Fonte: www.planalto.gov

Com base na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS inclui no rol de procedimento a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Antes alguns atendimentos como o nutricionista não possuíam cobertura, entretanto com base na ANS passou a ser coberta.

Hoje em dia os planos de saúde são obrigados a autorizar pelo menos seis consultas nutricionistas durante um ano. Isso passou a ser obrigatório pelo fato de determinadas situações necessitarem mais idas ao nutricionista como por exemplo crianças com baixo ou alto peso, pessoas com doenças crônicas, pacientes em situação pós cirurgia, pessoas com insuficiência renal, entre outros.

Reembolso com base no contrato

Com base no contrato estipulado entre a operadora de planos de saúde e o beneficiário, quando não há nutricionista credenciado ou a quantidade menor de profissionais credenciados não suporta a demanda, o que retrata em uma agenda lotada com vagas disponíveis para datas muito distantes, devido a isso é possível solicitar o reembolso da consulta particular.

Em algumas situações os planos de saúde ressarcem um porcentual da consulta ou em outros casos o ressarcimento é de forma integral. Normalmente, algumas pessoas chegam ao consultório médico com um pedido que é feito por outro profissional. Caso estiver estipulado em contrato, o beneficiário realiza o pagamento da consulta e recebe o reembolso em um determinado prazo (até 30 dias), após a solicitação ao plano de saúde.

Para isso ocorrer, além de estar previsto nas cláusulas do contrato, na maioria das situações o beneficiário precisa enviar documentos necessários para concretizar o devido reembolso.

O recomendado é que o beneficiário verifique com a prestadora do serviço e se notifique das possibilidades de reembolso do plano de saúde para consultas com nutricionista. Os convênios costumam possui um setor só de reembolso, na qual é possível tirar as dúvidas.

Em determinadas situações, as vezes não é possível resolver com o plano de saúde e algumas pessoas utilizam de vias judiciais para conseguir o reembolso.

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