Reembolso de planos de saúde: conheça mais sobre seus direitos

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O reembolso de plano de saúde aparece em algumas situações específicas, como, por exemplo, quando o paciente usa o profissional ou estabelecimento particular, fora da rede de cobertura.

O plano de saúde cobre os procedimentos que fazem parte da rede de cobertura que inclui rede médica que são os profissionais e hospitalar que são os estabelecimentos.

Assim, essa rede credenciada deve atender o paciente dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em situações que o paciente usa um profissional particular ou um estabelecimento particular que não faz parte da rede de cobertura, o plano de saúde não é obrigado a ressarcir integralmente e diretamente os procedimentos, mas que a rede de cobertura deve acompanhar os limites do contrato estabelecido.

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), publicou o Entendimento DIFIS nº 8, de 21 de fevereiro de 2017, visando fixar e uniformizar a sua atuação nos processos administrativos sancionadores e infrações relacionados ao tema reembolso. O documento contempla os fundamentos, espécies, características e elementos do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema.

Com a publicação do documento, uniformiza-se o entendimento sobre o tema acerca da natureza da demanda (assistencial ou não assistencial) e a correta tipificação (art. 77 ou 78 da Resolução Normativa nº 124/06). São tratadas, ainda, as situações mais recorrentes enfrentadas pela fiscalização. 

A Instrução Normativa (IN) nº 12, de 25 de janeiro de 2016, da DIFIS, instituiu os “Entendimentos” como o instrumento oficial desta diretoria para a fixação e padronização dos entendimentos a vigorarem nas ações e atividades de fiscalização”.

Situações de direito ao reembolso de planos de saúde

Reembolso para procedimentos realizados fora da rede de cobertura

Em situações em que a operadora de planos de saúde não consegue garantir um procedimento em um prazo de quatorze dias, que é o prazo máximo considerado pela ANS. Nesse caso, o paciente terá o poder de escolha, com o seu direito garantindo ao reembolso.

Contudo, se dentro do prazo estipulado pela ANS, o plano de saúde apresentar impossibilidade no momento do atendimento e o paciente optar por passar em um especialista, o reembolso é realizado conforme o contrato.

Em outra circunstância, o plano de saúde for feito por livre escolha, o reembolso é estabelecido em contrato que varia de acordo com a operadora.

Falta do credenciamento no Município do paciente

Em situações em que a operadora de planos de saúde não apresenta cobertura no Município do paciente, caberá a operadora se responsabilizar pelas custas do deslocamento do paciente para uma cidade mais próxima que possua cobertura.

Além disso, na ausência de rede de cobertura nas proximidades, deverá a operadora cobrir todas as despesas do atendimento particular. O mesmo ocorre também para a falta de especialistas.

Situações de urgência e emergência

Em situações em que a operadora de planos de saúde se recusar a cobrir um tratamento para o paciente em caso de urgência e emergência que faz parte da sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento. Assim o consumidor possuirá o direito ao ressarcimento.

Desse modo, o reembolso deverá ser de maneira integral, uma vez que a operadora não cumpriu com os seus deveres estabelecido em contrato.

Valor do reembolso de plano de saúde

O valor do ressarcimento deve estar previsto em contrato entre o beneficiário e a operadora, conforme os casos apresentados.

Contudo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS

“Se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.

Prazo para o reembolso de planos de saúde

Em relação ao prazo em algumas situações de contrato é estabelecido que para que tenha direito ao pagamento do plano de saúde, o consumidor deverá solicitar no prazo máximo (trinta dias) após a apresentado os documentos que comprovam a despesa, como por exemplo o recibo de um procedimento, até mesmo nas situações de urgência e emergência.

Em situações que a operadora se recusar a fazer o reembolso, é possível acionar a Justiça para conseguir o pagamento.

“ENTENDIMENTO DIFIS Nº 08, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2017

Processo administrativo sancionador. Infrações envolvendo questões sobre reembolso. Dúvida acerca da natureza da demanda. Dúvida acerca da submissão de conduta ao artigo 77 ou 78 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 2006.

I – Introdução:

  1. Trata-se de Nota Técnica elaborada pela Assessoria Normativa da Diretoria de Fiscalização – DIFIS, com fundamento na Instrução Normativa – IN nº 12 da DIFIS, de 25 de janeiro de 2016, com o escopo de padronizar e uniformizar a atuação desta diretoria, discorrendo sobre os fundamentos, espécies, características e os elementos do instituto do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema.
  2. Diante do cenário apresentado, restou evidenciada a necessidade de elaboração de entendimento, de forma a tecer algumas considerações pertinentes sobre a questão e uniformizar o tema.

II- Fundamentação:

  1. Como é sabido, o objeto principal dos contratos celebrados com as operadoras de planos de saúde é a assistência à saúde, garantida através do atendimento por profissionais ou serviços, integrantes ou não de sua rede, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso.
  2. Entretanto, o instituto do reembolso, embora largamente utilizado nas relações jurídicas firmadas entre as operadoras e seus beneficiários, não possui regulamentação própria, específica, sendo tratado acessoriamente em diversos diplomas legais e/ou normativos disciplinadores do mercado de saúde suplementar.
  3. Dessa forma, é imprescindível discorrer sobre os fundamentos, as espécies, as características e os elementos do instituto do reembolso.

II.1. O instituto do reembolso na Lei n° 9.656/98:

  1. O instituto do reembolso está previsto no inciso I e no §1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:”.

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