Quando o meu plano de saúde deve cobrir uma cirurgia?

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O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras e empresas privadas com o intuito de prestar assistência médica e hospitalar. Garantida pela Constituição Federal do Brasil, a assistência à saúde é um direito de todos e dever do Estado, porém por conta da alta demanda, a iniciativa privada auxilia, suplementarmente, na prestação desses serviços de forma.

O que pouca gente sabe, é que o beneficiário também tem o direito de ter a cirurgia bariátrica – plástica que tem o objetivo de reduzir o peso de pessoas com o IMC elevado – paga pelo plano de saúde, inclusive a cirurgia plástica reparadora que é feita para retirada do excesso de pele ocasionada pelo emagrecimento.

Isso acontece porque a obesidade é uma doença, e um dos tratamentos é o procedimento cirúrgico.

Negativa de cobertura

Na maioria dos casos, a negativa acontece, pois, o plano menciona que a cirurgia é apenas um procedimento estético, não se enquadrando na cobertura. Porém, o Convênio é obrigado a realizar o atendimento, pois além da obesidade ser uma doença, pode ser a causa de outros problemas que podem ser evitados, como diabetes e hipertensão.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente, isso porque não se trata apenas de uma questão estética.

Por conta da quantidade de negativas que acontecem nesses casos, o Tribunal do Estado de São Paulo emitiu uma súmula sobre esse assunto:

“Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

Se mesmo assim o convênio vier a negar o atendimento com a justificativa de que o procedimento é de natureza estética, o beneficiário deve procurar auxilio da justiça, pois tem o direito à indenização por danos morais pelo plano de saúde, isso em obediência ao artigo 35-F da Lei 9.656/1998.

A exceção acontece em casos meramente estéticos, nesses casos os planos de saúde não são obrigados a realizarem a cobertura, isso com base no artigo 10, II, da Lei 9.656/98.

Aprovação do procedimento

É importante lembrar que apenas o médico especialista, que faz o acompanhamento, pode definir se essa é a melhor forma de emagrecimento, por isso o convênio não tem nenhum controle sobre essa decisão.

Para que o procedimento seja aprovado alguns passos devem ser seguidos:

  • Ter o atendimento médico adequado;
  • Estar em dia com os laudos, que atestam a condição sobre o peso do paciente, devidamente assinado pelo Médico Especialista que acompanha o caso;
  • Laudo assinado por profissional de psicologia atestando que o paciente possui condições mentais de passar pelo procedimento;

Após reunir todas as informações, o paciente deve fazer o requerimento da cirurgia com o Convênio.

Cirurgias cobertas pelo Plano de Saúde

O paciente deve possuir um plano que contenha cobertura hospitalar para realizar a cirurgia, além da prescrição médica.

Reconstrução de mamas

Os pacientes que passarem por mastectomia (retirada completa dos seios) têm direito à cobertura da cirurgia de reconstrução de mama, isso porque consta no rol da ANS se for ocasionado por lesões traumáticas e tumores, e a prótese colocada é considerada parte do tratamento para a doença.

Redução de mamas

Nesse caso deve ser considerado o peso das mamas em relação ao corpo do paciente, que em muitas vezes por ser em excesso acaba causando problemas posturais e na coluna.

Correção de miopia e hipermetropia

O paciente deve ter entre 5,0 e 10,0 graus de miopia. Nos casos de hipermetropia, serão atendidos os que tiverem até 6,0 graus, maiores de idade, com ou sem astigmatismo.

Órteses e próteses

“É obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis)”

Cirurgia de pálpebra

De acordo com o rol da ANS, esse tipo de cirurgia é indicado para os casos em que a pele está frouxa ou flácida e cria dobras que podem prejudicar a visão.

Em suma, a lista de cirurgias plásticas que são cobertas pelos planos de saúde é composta por procedimentos de prevenção ou tratamento à saúde aprovadas pelo médico especializado, mesmo que tenham cunho estético.

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