Planos de Saúde: o que é a modalidade de autogestão?

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Group of diverse people having a business meeting

Em meados da década de 50 nasceram as empresas de Autogestão. Seu propósito era o de implementar um projeto de assistência à saúde próprio para os trabalhadores, e seus dependentes, vinculados àquelas empresas que forneciam assistência à saúde.

Alguns empregadores continuavam a manter planos de saúde próprios, o que acabou por preservar as características não comerciais das Operadoras, classificadas na modalidade de Autogestão, o que atualmente é a principal característica que as diferencia das demais modalidades de Operadoras de Planos de Saúde.

Assim, é possível definir a entidade de Autogestão como uma das modalidades de Operadoras de Planos de Saúde, prevista na Resolução de Diretoria Colegiada n° 39.

Referida Resolução se encarregou de delimitar certas características da autogestão, tal como a necessidade de essa possuir em sua estrutura administração própria e objeto social exclusivo de operação de planos de saúde coletivos, sendo-lhe vedada a prestação de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto. 

A Resolução Normativa n° 137, de 14 de novembro de 2006, regula as atividades das entidades de Autogestão no âmbito da Saúde Suplementar.

Legislação

De acordo com o artigo 2° da Resolução Normativa n° 137 de 2006, a qual dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar, a Operadora de Planos de Saúde constituída na modalidade Autogestão é definida como:

I – A pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano de saúde coletivo, exclusivamente aos seguintes beneficiários a ela vinculados:

a) sócios da pessoa jurídica;

b) administradores e ex-administradores da entidade de autogestão;

c) empregados e ex-empregados da entidade de autogestão;

d) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de autogestão;

e) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores;

f) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; ou

II – A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano de saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários a ela vinculados:

a) empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora;

b) empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública patrocinadora;

c) ex-empregados e ex-servidores públicos da entidade pública patrocinadora;

d) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores;

e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão;

f) empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão;

g) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de autogestão;

h) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão ou a sua entidade patrocinadora ou mantenedora;

i)pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e

j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; ou

III – A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera planos de saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes beneficiários a ela vinculados:

a) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de Autogestão;

b) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de Autogestão;

c) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e

d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores.

Outros pontos importantes:

Importante destacar que a Operadora de Plano de Saúde classificada de Autogestão deve operar planos de saúde coletivos aos seus beneficiários por meio de rede própria, conforme previsão dada pelo artigo 21 da Resolução Normativa n° 137 de 2006:

Art. 21 A entidade de autogestão deverá operar por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, cuja administração será realizada de forma direta.

1º É facultada a contratação ou celebração de convênio quanto à rede de prestação de serviços de entidade congênere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do município sede da operadora; (Redação dada pela RN nº 355, de 2014)

2º As entidades de autogestão poderão oferecer cobertura em localidade diversa da área de atuação do produto aos beneficiários que estejam provisoriamente e por motivo de trabalho residindo naquela localidade, na forma de serviço adicional devidamente registrado ou contratado, até o limite de 10% (dez por cento) do total de beneficiários de carteira.

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