O reembolso de consultas médicas: saiba como funciona

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O reembolso de consultas médicas é uma maneira que o beneficiário possui de realizar o atendimento que não é credenciado e ser reembolsado por isso.

O reembolso de consultas médicas é uma maneira que o beneficiário possui de realizar o atendimento com um médico que não é credenciado ao seu plano e com isso ser reembolsado um valor específico tabelado por este atendimento.

Ele é a melhor forma de aproveitar o seu plano porque você escolhe seu médico, seu hospital e seu laboratório de confiança. Não existe mediadores entre o beneficiário e seu médico, permitindo um relacionamento mais acessível.

O sistema de reembolso funciona da seguinte maneira: o beneficiário que possui um convenio de um plano de saúde ou de um seguro saúde, escolhe o prestador de serviço de sua confiança (médico ou estabelecimento).  Esse não necessita fazer parte a nenhuma rede credenciada. Logo após o atendimento, se efetua o pagamento da consulta e em seguida o envio do recibo, em prazo máximo (de 30 dias), a seguradora deve reembolsá-lo de acordo com o seu contrato.

“ENTENDIMENTO DIFIS Nº 08, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2017

Processo administrativo sancionador. Infrações envolvendo questões sobre reembolso. Dúvida acerca da natureza da demanda. Dúvida acerca da submissão de conduta ao artigo 77 ou 78 da Resolução Normativa – RN nº 124, de 2006.”

Fonte: https://www.ans.gov.br

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS:

“Reembolso

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), publicou o Entendimento DIFIS nº 8, de 21 de fevereiro de 2017, visando fixar e uniformizar a sua atuação nos processos administrativos sancionadores e infrações relacionados ao tema reembolso. O documento contempla os fundamentos, espécies, características e elementos do reembolso, bem como o correto enquadramento das condutas infrativas decorrentes do tema.

Com a publicação do documento, uniformiza-se o entendimento sobre o tema acerca da natureza da demanda (assistencial ou não assistencial) e a correta tipificação (art. 77 ou 78 da Resolução Normativa nº 124/06). São tratadas, ainda, as situações mais recorrentes enfrentadas pela fiscalização.”

Fonte: http://www.ans.gov.br

A Instrução Normativa (IN) nº 12, de 25 de janeiro de 2016, da DIFIS, instituiu os “Entendimentos” como o instrumento oficial desta diretoria para a fixação e padronização dos entendimentos a vigorarem nas ações e atividades de fiscalização.

“LEI Nº 8.078, DE 11 DE SETEMBRO DE 1990.

Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências.

Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”

Fonte: www.planalto.gov

Funcionamento do reembolso médico

O reembolso médico é o nome dado ao valor da cobertura do uso de médico e estabelecimento que deveriam ser cobertos em alguns casos. São eles:

  • Situações de urgência e emergência

Nesse caso implica em situações de risco de vida ou lesões irreparáveis que decorrem de acidentes ou de complicações ao longo do tratamento.

  • Planos de saúde com cobertura regional ou nacional

Nesse caso é quando a operadora não possui médicos ou estabelecimentos disponíveis.

  • Plano de saúde com cobertura local

Nesse caso, ocorre quando o beneficiário não possui acesso ao médico ou estabelecimento credenciado na Operadora de planos de saúde. Outro caso é quando o médico ou estabelecimento credenciado se recusa a prestar atendimento.

Planos de saúde de livre escolha

Em situações em que o plano de saúde é de livre escolha, o procedimento para solicitar o reembolso é de maneira mais simples, já que o consumidor possui o direito de escolher o médico e o estabelecimento de sua preferência para ser atendido.

Porém, esse reembolso ocorre de maneira parcial, com um valor teto estipulado pela operadora de planos de saúde.

O valor do reembolso médico

O valor do reembolso médico equivale aos valores pagos pelo plano aos médicos, hospitais e clínicas que são credenciadas. Desse modo, isso quer dizer que a operadora só possui o dever de ressarcir o beneficiário no mesmo valor que seria pago por um atendimento na rede credenciada.

Direito ao reembolso de médico

A maioria das operadoras de planos de saúde oferecem o benefício do reembolso médico. A formais mais simples de descobrir o direito ao reembolso é realizar um telefonema para o convênio e perguntar se você possui esse direito. O beneficiário também pode consultar o contrato assinado com a operadora de planos de saúde.

Assim, a maioria dos planos tem uma tabela de reembolso fixa para cada plano de saúde, a qual o beneficiário possui o direito de apreciar. O valor apresentado é o da prévia de reembolso médico.

O reembolso é um direito garantindo ao beneficiário que deve ser usado e aproveitado quando disponível. Dependendo do valor que será cobrado e do seu contrato com a seguradora, o reembolso poderá ser uma porcentagem ou até mesmo corresponder ao valor total cobrado pelo tratamento.

Com facilidade para usar o reembolso de consultar, o prestador de serviço realiza o recibo ou nota fiscal e este deve ser enviado a operadora. Feito isso, a seguradora em seu prazo deposita o valor na conta do beneficiário.

 

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