Novas regras para contratos entre operadoras e prestadores de serviços são definidas pela ANS

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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa (RN) nº 436/2018, a qual dispõe sobre as regras para celebração dos contratos firmados entre operadoras e prestadores de serviços de atenção à saúde, bem como sobre o Fator de Qualidade (FQ).

O objetivo da nova resolução é melhorar qualidade na prestação dos serviços para beneficiários de planos de saúde.

“As alterações decorrem do aprimoramento necessário para atingirmos um dos objetivos regulatórios da ANS: a qualidade da saúde suplementar. É fundamental que a forma de remuneração e os critérios de reajustes previamente pactuados entre operadoras e prestadores levem em consideração o desempenho da assistência à saúde. O estímulo à qualificação de profissionais, como os médicos, dentistas, fisioterapeutas, além dos hospitais, laboratórios, induz à constante melhoria da qualidade dos serviços prestados”, disse o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar.

A nova norma alterou as Resoluções Normativas nº 363/2014 e 364/2014, para que sejam considerados a utilização de atributos de qualidade e o desempenho nos contratos e remuneração dos prestadores de serviços, bem como nos critérios de reajuste desses contratos, estabelecendo para tanto, o instrumento Fator de Qualidade.

Nos termos da resolução publicada, quando nos contratos firmados entre operadoras e prestadores de serviços de saúde a livre negociação for a única forma de reajuste, e esta não se concluir dentro dos primeiros 90 dias do ano, a ANS poderá aplicar o IPCA acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato escrito.

O índice de reajuste aplicado ao contrato levará em consideração a última competência divulgada oficialmente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), sobre o qual também será aplicado o percentual correspondente ao FQ.

Entre as novidades trazidas pela norma, evidenciam-se a alteração dos critérios e dos percentuais de aplicação do FQ, bem como a mudança na forma de verificação do cumprimento dos critérios.

A alteração dos percentuais inclui a correção de uma distorção provocada pela aplicação de índice anteriormente previsto, o qual gerava insatisfação para os prestadores de serviços.

Nesse sentido, os percentuais de aplicação do FQ passaram a ser da seguinte forma:

I – 115% do IPCA para os prestadores de serviço de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o nível A do Fator de Qualidade;

II – 110% do IPCA para os prestadores de serviço de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o Nível B do Fator de Qualidade;

III – 105% do IPCA para os prestadores de serviço de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o Nível C do Fator de Qualidade; e

IV – 100% do IPCA para os demais prestadores que não atenderem ao disposto acima.

Ainda, a verificação do cumprimento dos critérios para aplicação do Fator de Qualidade deverá será feita diretamente pelas operadoras junto aos prestadores de serviços de assistência à saúde.

Obrigatoriedade do contrato escrito

As operadas de plano de saúde são legalmente obrigadas a formalizar, por contrato escrito, as obrigações e responsabilidades das prestadoras de serviços.

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, bem como as que determinem:

  • objeto;
  • natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
  • valores dos serviços contratados;
  • identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
  • prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços prestados;
  • critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual;
  • penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;
  • vigência do contrato; e
  • critérios para prorrogação, renovação e rescisão.

Caso não exista contrato escrito entre uma operadora e sua rede credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios), a ANS poderá aplicar penalidades.

As penalidades estão previstas na Resolução Normativa nº 124/2006, são elas:

  • Advertência;
  • multa pecuniária;
  • cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora;
  • suspensão de exercício do cargo;
  • inabilitação temporária para o exercício de cargo em qualquer operadora de planos de assistência à saúde; e
  • inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras.

As penalidades podem ser aplicadas de forma conjunta ou separadamente.

Fator Qualidade (FQ)

A ANS define o Fator de Qualidade como sendo o percentual aplicado ao índice de reajuste anual dos prestadores de serviços de saúde estabelecido pela ANS, qual seja, o IPCA, de acordo com o cumprimento de critérios de qualidade.

O FQ deve incidir sobre o IPCA, que é aplicável aos contratos entre os prestadores de serviços e as operadoras de planos de saúde nas seguintes situações:

  • Quando há previsão de livre negociação entre as partes, como única forma de reajuste;
  • Quando não há acordo após a negociação, nos primeiros noventa dias do ano.

No site da ANS é possível encontrar um documento com os critérios para aplicação do Fator de Qualidade.

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