Negativa de reembolso no plano de saúde gera danos morais?

321

A negativa de reembolso

O beneficiário, ao ser possuidor de um determinada plano de saúde, possui direito ao reembolso deste em algumas hipóteses específicas, como quando o paciente usa médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada, por exemplo.

Entretanto, alguns planos de saúde se recusam a conceder o reembolso ao consumidor, mesmo quando este possui o direito, o expondo, dessa forma, à obrigação de pagar com recursos próprios os gastos gerados em razão de determinada situação, o que gera, por sua vez, um grande aborrecimento ao beneficiário.

Dano moral 

Com base nesse direito do beneficiário, muito se questionou a respeito da existência ou não de danos morais nos casos de negativa do plano de saúde em realizar o reembolso, haja vista que quando tal fato ocorre, o beneficiário, mesmo sendo detentor de um plano de saúde, se vê obrigado a arcar com despesas médicas.

Há jurisprudências no sentido de que a negativa gera o dano moral e jurisprudências que entendem o contrario, entretanto, a primeira situação é mais comum de ocorrer.

Importante ressaltar que, em se tratando de atendimento eletivo, não existe direito ao reembolso, mesmo quando não haja profissionais ou instituições credenciadas.

Jurisprudência

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – TJRJ.

APELAÇÃO CÍVEL N° 14548/09

AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONDUTA ABUSIVA JÁ RECONHECIDA EM OUTRA DEMANDA. DANOS MORAIS.

“(…) Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.(…)” (REsp 907718 / ES, STJ, 3ª Turma, rel., Min. Nancy Andrighi, Dje 20/10/2008)
Hipótese em que, além da recusa ilegal, sobreveio à apelante danos de ordem material decorrentes da necessidade de contração de dívidas em ordem a honrar suas obrigações junto aos prestadores dos serviços necessários à intervenção, com repercussão no plano imaterial.
Provimento parcial do recurso da autora, não provido o da ré, na parte em que não prejudicado.

1. Trata-se de Ação Ordinária aforada por Suely Moreira Gueiros em face de Unimed São Gonçalo/Niterói Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares Ltda., com vistas a reparar-se dos danos morais suportados em decorrência da negativa de reembolso de despesas médicas realizadas no Hospital Albert Einstein, em São Paulo, custeadas diretamente pela autora que, diante de tal recusa, viu-se obrigada a contrair dívidas e dilapidar seu patrimônio em ordem a honrar os compromissos assumidos, que a eminente doutora Juíza da 5ª Vara Cível da Comarca de Niterói julgara proceder para condenar a ré a compor danos de ordem moral estimados em R$6.000,00 (seis mil reais), com juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do decidido, sujeitando-a, por fim, ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios de 10% do valor da condenação.

1.2 Daí os apelos, o primeiro deles da ré, que insiste na legitimidade de sua conduta ao negar o reembolso de despesas realizadas em São Paulo, diante de sua abrangência regional. O segundo, da autora, pugna pela majoração do quantum indenizatório fixado, reputado insuficiente à composição do dano suportado.

2. Não tem razão, todavia, a parte ré!

2.1 A abusividade de sua conduta ao negar-se ao reembolso das despesas médicas em tela, ainda que realizadas em São Paulo, já fora reconhecida em outra demanda, não cabendo no âmbito desta a reabertura do tema.

2.2 O dano moral, por sua vez, decorre, na espécie, simples e indevida recusa de cobertura, como do entendimento remansoso do Egrégio STJ:

“CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

– Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.

Recurso especial provido.” (REsp 907718 / ES, STJ, 3ª Turma, rel., Min. Nancy Andrighi, DJe 20/10/2008)

3. Na espécie, o dano moral não se limitou à recusa indevida pura e simplesmente, mais viu-se intensificado pela circunstância de que a autora, diante da recusa já reconhecida da ré, ver-se obrigada a contrair empréstimos, dívidas,para arcar com o pagamento do tratamento realizado, tudo isso conforme prova dos autos, bem analisada na r. sentença.

É verdade que os danos de ordem patrimonial já se viram repostos — pelo menos em tese –, com a condenação da ré ao pagamento da cobertura do evento, mas sua repercussão no plano imaterial é manifesta e deve ser objeto de consideração na fixação da respectiva verba, como ora se faz, para majorá-la ao patamar de R$ 12.000,00 (doze mil reais) com correção monetária desde este decidido, e juros da mora da citação, que ora se lhe concede, mantidos os ônus sucumbenciais tal como distribuídos em 1º grau. 6. Sem outras considerações, atraindo à espécie a regra do artigo 557 do CPC, dá-se parcial provimento ao recurso da autora para majorar a verba indenizatória a título de danos morais para R$12.000,00 (doze mil reais), com correção monetária deste decidido, e juros de mora da citação, depois de não provido o apelo da cooperativa, na parte em que não prejudicado.

5 COMENTÁRIOS

  1. why usb c headphones arent

    salinas eyebrow threading henna art 74 photos eyelash servicebuy discount eyelash and eyebrow growth made in china in stockimpact eyelashes daiso japan no b 03 4 pieces set economy free extension makeuphouse of lashes noir fairy i like these false lash…

  2. womens slippers womens black velvet mule. womens slippers womens black velvet mule

    锌械褔邪褌褜 薪邪 褎褍褌斜芯谢泻邪褏 写谢褟 泻邪屑锌邪薪懈懈锌褉芯褋褌褘薪褜 薪邪 褉械蟹懈薪泻械 褏谢芯锌泻芯胁褘械 褌褉邪写懈褑懈懈 锌褉械屑懈褍屑 锌芯锌谢懈薪斜褞褋褌 写谢褟 泻芯褉屑谢械薪懈褟 泻褍锌懈褌褜 谢懈褎褔懈泻 写谢褟 泻芯褉屑褟褖懈褏 屑邪屑邪 胁懈蟹 懈胁邪薪芯胁芯 泻褍锌懈褌褜 褌泻邪薪褜 芯锌褌芯屑 芯褌 锌褉芯懈蟹胁芯写懈褌械谢褟

DEIXE UMA RESPOSTA

Por favor digite seu comentário!
Por favor, digita seu nome aqui