Fluxo operacional entre a Administradora de Benefícios e a Operadora de Planos de Saúde

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O estabelecimento de um fluxo operacional entre a Administradora de Benefícios e a Operadora de Planos de Saúde garante que todas as atividades inerentes a execução do contrato de plano de saúde e, principalmente, o acesso aos serviços contratado pelo beneficiário, sejam observados. 

Assim, quando à Administradora oferta plano de saúde coletivo na condição de Estipulante, ou participa como prestadora de serviços contratada pela pessoa jurídica contratante, há um alinhamento junto à Operadora, para que a execução do contrato seja realizada.

Normalmente, são estabelecidos: 

1) Qual o plano de saúde da Operadora que está apto a ser ofertado, de acordo com a necessidade da pessoa jurídica contratante; 

2) Qual o prazo para a Administradora e Operadora avaliarem os critérios de elegibilidade, legitimidade das pessoas (físicas ou jurídicas) vinculadas ao contrato e demais itens e documentos obrigatórios, quando apresentados; 

3) Qual o prazo para cadastramento da proposta/contrato tanto na Administradora quanto na Operadora, de forma a garantir o início de vigência estabelecido em contrato; 

4) Qual será a rotina de análise cadastral para garantir que as informações contratadas e cadastradas do plano de saúde e dos beneficiários sejam as mesmas na Administradora de Benefícios e na Operadora; 

5) Qual a rotina de fluxo de cancelamento de beneficiários, para garantir a mesma data de encerramento do plano; etc.

Resumidamente, o fluxo interno estabelecido entre Administradora e a Operadora (de acordo com a forma de participação da Administradora no plano de saúde coletivo) deve ser estabelecido para garantir a celeridade, eficácia e assertividade das informações inerentes ao plano de saúde dos beneficiários, com vistas a garantir o cumprimento contratual, bem como as obrigações regulatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O fluxo operacional de informações garante que todas as atividades inerentes e necessárias à execução do contrato sejam observadas e executadas de forma assertiva, evitando falhas administrativas e, o mais importante, riscos da não cobertura assistencial ao beneficiário.

Por fim, vale comentar que a Administradora e a Operadora, quando atuantes no contrato coletivo, possuem atuações bem distintas. 

A Administradora de Benefícios atua nas questões administrativas do plano, como por exemplo, na negociação do reajuste anual perante à Operadora, na emissão de boleto de mensalidade para os beneficiários vinculados ao contrato (de acordo com o tipo de plano coletivo e a forma de contratação), na realização da movimentação cadastral, conferência de faturas emitidas pela Operadora, dentre outras atividades.

Por sua vez, é a Operadora quem deve garantir e viabilizar o acesso dos beneficiários aos serviços assistenciais médico e/ou hospitalares contratados. Ela é também integralmente responsável pelo plano de saúde e deve garantir que esse plano esteja ativo e possa ser comercializado de acordo com os parâmetros registrados perante à ANS.

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