Como funciona uma entidade de Autogestão?

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A Resolução Normativa n° 137, de 14 de novembro de 2006, regula as atividades das entidades de Autogestão no âmbito da Saúde Suplementar.

A entidade de Autogestão é definida como uma das modalidades de Operadoras de Planos de Saúde, prevista na Resolução de Diretoria Colegiada n° 39.

Por meio da referida Resolução certas características da autogestão foram delimitadas, tal como:

A necessidade de possuir em sua estrutura administração própria e objeto social exclusivo de operação de planos de saúde coletivos; e Vedação de prestação de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto.

Conceito de acordo com a Legislação

De acordo com o artigo 2° da Resolução Normativa n° 137 de 2006, a qual dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar, a Operadora de Planos de Saúde constituída na modalidade Autogestão é definida como:

I – A pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano de saúde coletivo, exclusivamente aos seguintes beneficiários a ela vinculados:

a) sócios da pessoa jurídica;

b) administradores e ex-administradores da entidade de autogestão;

c) empregados e ex-empregados da entidade de autogestão;

d) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de autogestão;

e) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores;

f) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; ou

II – A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano de saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários a ela vinculados:

a) empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora;

b) empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública patrocinadora;

c) ex-empregados e ex-servidores públicos da entidade pública patrocinadora;

d) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores;

e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão;

f) empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão;

g) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de autogestão;

h) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de autogestão ou a sua entidade patrocinadora ou mantenedora;

i)pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e

j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; ou

III – A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera planos de saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados ou associados de seu instituidor, e aos seguintes beneficiários a ela vinculados:

a) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria entidade de Autogestão;

b) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de Autogestão;

c) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e

d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores.

Funcionamento da Operadora de Planos de Saúde classificada na modalidade de  Autogestão:

A Operadora de Planos de Saúde classificada como uma entidade de Autogestão deve operar planos de saúde coletivos aos seus beneficiários por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, cuja administração será realizada de forma direta, conforme prevê o art. 21 da Resolução Normativa n° 137.

Art. 21 A entidade de autogestão deverá operar por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, cuja administração será realizada de forma direta.

1º É facultada a contratação ou celebração de convênio quanto à rede de prestação de serviços de entidade congênere ou de outra operadora de modalidade diversa, fora do município sede da operadora;

Outros pontos importantes

As Operadoras de Planos de Saúde constituídas na modalidade de Autogestão se submete à Lei nº 9.656 de 1998 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde.

Devido a isso, ela deve observar o processo de registro e de autorização de funcionamento exigido pela ANS, atentando-se as peculiaridades de cada situação de formação, além de garantir os riscos decorrentes da operação de planos de saúde:

  1. Por meio da constituição das garantias financeiras próprias exigidas pela regulamentação em vigor; ou
  2. Por meio da apresentação de termo de garantia firmado com o mantenedor.

Importante destacar que entidade de Autogestão apenas poderá operar plano de saúde coletivo a determinados beneficiários determinados na Resolução Normativa nº 137 de acordo com o seu tipo de constituição.

Caso seja constatado a não observância desse requisito, Operadora de Planos de Saúde na modalidade de Autogestão deverá regularizar a situação no prazo de sessenta dias, contado do recebimento da intimação efetuada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

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