Cobertura Parcial Temporária: Você sabe o que é?

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A Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

As Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.

Por sua vez, a carência é o período (contado a partir do início da vigência do plano de saúde) que o beneficiário terá que esperar para realizar os procedimentos previstos em seu contrato de acordo com a segmentação assistencial contratada. 

Os prazos máximos de carência são: 

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; 

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; e  

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Coube à Lei nº 9.656 de 1998 definir os prazos máximos de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e de Carências a serem observados pelas Operadoras de Planos de Saúde. Porém, a regulamentação da aplicação dessas “restrições temporárias” de cobertura, por sua vez, é determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 195 de 2009.

Dessa forma, ainda que haja a previsão legal para a aplicação da CPT e da carência, a ANS,  por meio da Resolução comentada, veda que as Operadoras imputem essas “restrições temporárias de utilização” nos contratos coletivos empresariais que tenham trinta vidas ou mais, desde que o beneficiário tenha se vinculado em até 30 dias da formalização do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica, contratante do plano coletivo empresarial.

Contudo, nos contratos coletivos empresariais com menos de trinta vidas e nos contratos coletivos por adesão, poderão ser imputadas carências e/ou coberturas parciais temporárias de acordo com as regras contidas na Resolução.

Muitos beneficiários de planos de saúde não concordam em ter que esperar para conseguir fazer uma consulta, exame ou até cirurgia após a adesão/contratação de um plano de saúde. 

Entretanto, há uma razão para a existência da aplicação da Cobertura Parcial Temporária e da carência.  

Explico melhor. É só entender que a Operadora de Planos de Saúde é uma empresa privada que opera diversos produtos inseridos no mercado de Saúde Suplementar, garantindo, sem limite financeiro, a assistência à saúde aos beneficiários.

Esse procedimento é muito complexo e exige uma boa administração do fundo constituído com as receitas auferidas com a comercialização dos produtos para garantir, justamente, a cobertura assistencial a todos os beneficiários e, ainda, gerar lucro.

Se não houvesse prazos de cumprimento de carência ou Cobertura Parcial Temporária, após a assinatura do contrato, muitos indivíduos somente contratariam o plano de saúde com a finalidade de garantir acesso a determinado procedimento assistencial e, posteriormente, cancelariam o contrato, prejudicando não só a Operadora (que não conseguiria constituir reserva financeira para garantir a cobertura assistencial) como todos os demais beneficiários vinculados ao contrato. 

Essas regras, portanto, são importantes para evitar abusos e o mau uso do plano de saúde por parte do beneficiário, além de garantir a saúde financeira das Operadoras para se manterem ativas no mercado de Saúde Suplementar.

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