Administradora de Benefícios x Operadora de Plano de Saúde

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As Administradoras de Benefícios e as Operadoras de Planos de Saúde não podem ser confundidas, pois a atuação e a finalidade, de cada uma delas, são bem distintas. 

Com relação às Operadoras de Plano de Saúde, percebe-se que elas são responsáveis por estruturar o plano de saúde, escolhendo o tipo de contratação, a rede prestadora, a segmentação assistencial, o padrão de acomodação, os mecanismos de regulação, eventuais coberturas adicionais e demais características. Após essa etapa, procede-se com o registro do plano na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, depois, passa-se a ofertá-lo ao mercado. 

Vale pontuar que todas as Operadoras precisam constituir reservas financeiras para garantir a operação do plano de saúde, ou seja, devem garantir o pagamento das coberturas assistenciais realizados na rede prestadora e despesas administrativas inerentes. 

Por sua vez, com relação à atuação das Administradoras de Benefícios, denota-se que elas receberam regulamentação própria pela publicação da Resolução Normativa nº 196 de 2009 da ANS. Essa Resolução trouxe a seguinte definição: são definidas como a pessoas jurídicas que propõem a contratação de plano coletivo na condição de Estipulante ou que prestam serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde coletivos, desenvolvendo, ao menos, uma das atividades previstas nos incisos do artigo 2º da referida norma. 

Ressalta-se que a atuação na condição de Estipulante, a Administradora de Benefícios deve garantir, por meio de constituição de ativo garantidor, a inadimplência da pessoa jurídica contratante.

Ela ajuda a pessoa jurídica contratante de plano coletivo a escolher uma Operadora e a entender o melhor desenho de plano de saúde de acordo com as suas necessidades. Desse modo, representa o grupo de usuários diante da Operadora escolhida e defende seus interesses, fazendo, por exemplo, cálculos atuariais próprios para garantir a melhor relação custo-benefício na contratação e nos reajustes anuais de preços. Além disso, ela promove a inclusão de novos usuários ao plano de saúde e presta um conjunto de serviços administrativos e financeiros.  

A Resolução Normativa nº 196 da ANS prevê, ainda, restrição à atuação da Administradora de Benefícios como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Planos de Saúde, além de não poder executar quaisquer atividades típicas da operação de planos de saúde. A ANS entende que essa relação configuraria conflito de interesse, justamente pelas funções opostas desempenhadas pelas duas categorias de prestadores de serviços.

Assim, com base nos dispositivos legais que regulamentam o setor, conclui-se que a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de Administradora de Benefícios não é e não pode ser confundida com a clássica figura da Operadora de Planos de Saúde, estando, inclusive, proibida de exercer atividades típicas de planos de saúde, ou seja, as que envolvem a garantia da cobertura assistencial.  

A diferença fica clara quando se constata que, para uma pessoa jurídica contratante disponibilizar plano de saúde coletivo para seus empregados, sócios (plano coletivo empresarial) ou associados e vinculados por relação profissional, classista ou setorial (planos coletivos por adesão), não precisa contratar uma Administradora de Benefícios, pois esta não opera plano de saúde.

É necessária a contratação de um plano de saúde apenas perante a Operadora, exercendo a Administradora de Benefícios, quando participante dessa relação, o papel de auxiliar ou garantir a relação entre a pessoa jurídica contratante e a Operadora contratada.

1) Administradora de Benefícios

a) Representa a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante; 

b) A identificação da Administradora aparece na proposta de adesão e no contrato, no boleto, na carteirinha e pode ser obtida junto à área de recursos humanos da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante; 

c) Realiza trabalhos administrativos, como emitir boletos, promover alteração cadastral etc; 

d) Negocia com a Operadora de Plano de Saúde os reajustes do contrato, as alterações na rede credenciada e as formas de controle de acesso aos serviços do plano, representando a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante; e 

e) Dependendo do tipo de sua participação no contrato, pode absorver o risco da inadimplência perante à Operadora de Plano de Saúde.  

2) Operadora de Planos de Saúde

a) Garante recursos para acesso do beneficiário a cobertura assistencial, como por exemplo, disponibiliza uma rede de prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários;

b) Responsável pelo plano de saúde e os serviços prestados por ele junto à ANS e aos beneficiários.

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