O Plano de Saúde Ambulatorial é aquele que presta cobertura para atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A Operadora de Saúde deve garantir ao beneficiário o acesso, respeitando prazos e regras de carência e cobertura parcial temporária (CPT), às seguintes coberturas, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente (Resolução Normativa nº 428 de 2017):

I. Consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especialistas, inclusive obstétrica para pré-natal;

II. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais;

III. Consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos do Rol;

IV. Cobertura de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecidos nos Anexos do Rol;

V. Procedimentos de reeducação e reabilitação física;

VI. Ações de planejamento familiar;

VII. Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução específica vigente sobre o tema;

VIII. Cobertura de remoção, seja pela falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento ou pela necessidade de internação;

IX. Cobertura de hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD;

X. Cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, na administração de medicamentos para tratamento do câncer;

XI. Cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar: medicamentos genéricos e medicamentos fracionados.

XII. Procedimentos de radioterapia;

XIII. Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;

XIV. Cobertura de hemoterapia ambulatorial;

XV. Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos do Rol.

Para ter acesso à cobertura assistencial contratada, o Plano de Saúde precisa ter iniciado a sua vigência, não estar suspenso ou cancelado e estar dentro dos prazos de carência.

Quando necessária a continuidade do atendimento de urgência e emergência, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 horas, a cobertura do plano cessará. Porém, se acaso isso não for possível, o beneficiário deverá negociar a responsabilidade financeira da assistência médica.

Com isso, a exclusão de cobertura de assistência ambulatorial se dá para procedimentos que exijam forma de anestesia diferente da anestesia local, da sedação ou do bloqueio, quimioterapia oncológica intratecal ou que demande de internação