Rol de procedimentos da ANS

Segundo definição da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

O rol é atualizado a cada dois anos e se destina aos beneficiários de planos que foram contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei.

Assim, com base nesse catálogo, definido e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que os planos de saúde se baseiam em relação a negativa ou não de determinado procedimento.

ATENÇÃO: Nos casos dos planos de saúde contratados antes de 01/01/1999 e não adaptados à Lei, a cobertura não se dará pelo Rol, mas sim será aquele que estiver determinada no contrato firmado no momento da contratação.

A negativa

A negativa de cobertura por um Plano de Saúde pode ocorrer por diversos motivos, seja por determinado procedimento ou serviço não constar no rol da listagem feito pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seja por outra razão mais específica, como por exemplo, a não superação do prazo de carência pelo usuário.

Entretanto, o que muitas pessoas não sabem é que, uma vez notificada a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde, é dever da Operadora justificar ao beneficiário o que desencadeou tal situação, caso solicitado, por meio de uma “carta” de negativa de cobertura por escrito.

De acordo com a Resolução Normativa 395 de 14 de janeiro de 2016 da ANS, a qual dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação:

“Art. 10.  Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”

Determina, ainda, o parágrafo primeiro do referido artigo que:

“O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.”

O que é a negativa de cobertura por escrito?

A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora justificando o motivo de o procedimento ou serviço ter sido negado.

Com este documento o beneficiário exerce o seu direito à informação, resguardado pelo Constituição Federal.

Além disso, tal negativa deve ser prestada ao beneficiário por meio de linguagem clara e adequada. A linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão seja capaz de compreender.

Penalidades

Caso a Operadora não cumpra o prazo estabelecido pela Resolução Normativa 395 de 14 de janeiro de 2016 da ANS, será imposta a condenação ao pagamento de 30 mil reais, conforme dispões o artigo XX da referida normativa:

“Deixar de observar as regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial, exceto quando a conduta configurar negativa de cobertura, caso em que será aplicada a sanção desta sanção – multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).”

Além disso, o descumprimento da lei sujeita o infrator a certas penalidades previstas no art. 56 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) que prevê desde multa até suspensão ou cassação de licença de operação.

Jurisprudências 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TUTELA DE URGÊNCIA. Recurso em face de decisão inaudita altera parte que, em autos de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido indenizatório, concedeu tutela de urgência requerida pelo autor, para que a operadora-ré arque com os custos de tratamento indicado ao beneficiário, conforme prescrição médica, sob pena de incidência de astreinte – Insurgência recursal que se desacolhe – Alegação de tratamento excluído pela apólice contratual, assim como se diz de cunho experimental, para o fim de esquivar-se da cobertura, que não conduzem à probabilidade do direito – Doença com cobertura contratual, vislumbrando abusividade em cláusula contratual que limita direitos – Mesmo após concessão de oportunidade para esclarecimento, não restou comprovada pela operadora a existência de prestadores de serviços, com a formação necessária ao tratamento específico, ao menos na cidade em que reside o beneficiário – Inércia de análise do custeio de tratamento, por longo lapso, a corroborar a incerteza de eficiência da rede credenciada, ao encontro do pedido de tutela efetiva pelo beneficiário – Manutenção da decisão agravada, sem prejuízo da colheita de provas durante a regular instrução – Limitação da incidência de astreinte, para incidir até o teto de R$ 100.000,00. Recurso desprovido, com observação.”

(TJ-SP – AI: 21865703620188260000 SP 2186570-36.2018.8.26.0000, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 27/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2018)

“RECURSO ORDINÁRIO – AMS – EQUIPARAÇÃO A PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO – IMPOSSIBILIDADE – A assistência médica prestada pela Petrobras, aos seus empregados, aposentados e anistiados, através do programa AMS, sujeita-se ao regramento previsto na Lei nº 9.656/98, devendo, pois, ser equiparada aos planos de saúde privados, pois com esses guardam todas as semelhanças. A seguradora/gestora não pode negar a realização de tratamento necessário, nem, ao menos, restringi-lo, de acordo com a sua conveniência, mormente quando, como no presente caso, sequer foi feita com arrimo em provas que demonstrassem a desnecessidade do tratamento pleiteado.”

(TRT-20 00021310320165200002, Relator: JORGE ANTONIO ANDRADE CARDOSO, Data de Publicação: 01/03/2018)