Operadoras de Saúde

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A Operadora de Saúde representa uma pessoa jurídica criada sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, para atuar com produtos, serviços ou contratos de planos privados de assistência à saúde ou odontológico, a preço anteriormente ou posteriormente estabelecido, por prazo indeterminado, devendo ser obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

1) Atuação das Operadoras de Saúde

Cabe as Operadoras organizarem, administrarem e estruturarem os planos oferecidos e comercializados à sociedade, além de elaborarem as diferentes opções de cobertura para eles, sempre pautadas pelo maior nível de transparência possível.

Desse modo, ela elenca e credencia hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais médicos, podendo existir, ainda, operadoras com as suas próprias redes de prestadores de serviços médico-hospitalares.

A Atuação na área odontológica Divide-se em Segmento Próprio, Segmento Misto e Segmento Terciário. Por sua vez, a atuação na área médico-hospitalar divide-se em segmento primário principal, segmento primário subsidiário, segmento secundário principal, segmento secundário subsidiário e segmento terciário.

2) Finalidade das Operadoras de Saúde

A finalidade da Operadora é garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, por meio de profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, contratada ou referenciada, integrantes ou não da rede credenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente a custo da Operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

3) Deveres das Operadoras de Saúde

As operadoras devem informar o consumidor, de forma clara e objetiva, em todos os materiais e meios razoáveis ao seu alcance, as regras adotadas e todas as condições pertencentes a cada modalidade de plano de saúde.

Além disso, devem encaminhar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando solicitado, todos os documentos técnicos que demonstrem os critérios para a atualização dos planos de saúde ofertados.

Por fim, não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento ao beneficiário que constar no contrato.

4) Autorização para funcionamento

Para obter a autorização de funcionamento, as Operadoras de Saúde devem respeitar os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:

  1. Registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1° da Lei no839, de 30 de outubro de 1980;
  2. Descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
  3. Descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;
  4. Especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
  5. Demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;
  6. Demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras (Dispensado para modalidade de Autogestão); e
  7. Especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde (Dispensado para modalidade de Autogestão).

5) Área de atuação, área de registro e área de abrangência geográfica

A área de atuação da Operadora de Saúde representa o local onde há previsão de comercialização dos seus produtos ofertados.

Já a área de registro simboliza os diferentes locais onde a Operadora pode registrar seus produtos, desde que estejam contidos na região de atuação da Operadora.

Por sua vez, a área de abrangência refere-se aos locais onde a Operadora possui rede própria, credenciada ou referenciada onde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.

Dessa forma, percebe-se que é proibida à Operadora comercializar um produto fora do Estado do Rio de Janeiro, pelo fato de ultrapassar a atuação da Operadora.

Já a área de abrangência geográfica de cobertura precisa ser no mínimo igual à área de comercialização do produto, podendo ser superior à área de comercialização do produto e até maior que a área de atuação da Operadora, desde que mantenha rede assistencial suficiente para atender aos beneficiários na área definida no registro do produto.

6) Modalidades de Operadoras de Saúde

As Operadoras podem se enquadrar e diversas modalidades com atuações específicas, conforme seu estatuto jurídico, podendo ser classificadas como:

6.1) Cooperativas Médicas

A Cooperativa Médica representa uma sociedade de pessoas formada por médicos, sem fins lucrativos, criada para prestar serviços aos seus associados para trabalhar com planos privados de assistência à saúde, devendo sempre observar os seguintes requisitos: a) Adesão livre e voluntária; b) Controle democrático por seus membros; c) Participação econômica de seus membros; d) Autonomia e independência; e) Educação, treinamento e informação; f) Cooperação entre cooperativas; e g) Preocupação com a comunidade.

6.2) Cooperativas Odontológicas

A Cooperativa Odontológica representa uma sociedade de pessoas formada por odontólogos, sem fins lucrativos, criada para prestar serviços aos seus associados, trabalhando exclusivamente com planos odontológicos, devendo sempre observar os seguintes requisitos: a) Adesão livre e voluntária; b) Controle democrático por seus membros; c) Participação econômica de seus membros; d) Autonomia e independência; e) Educação, treinamento e informação; f) Cooperação entre cooperativas; e g) Preocupação com a comunidade.

6.3) Filantropia

Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde com certificação emitida pelo Ministério competente, dentro do prazo de validade, bem como da declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais, na forma da regulamentação normativa específica vigente.

6.4) Medicina de Grupo

A Medicina de Grupo representa uma empresa ou entidade que opera planos de saúde de característica privada, à exceção das Cooperativas Médicas, Cooperativas Odontológicas e Filantropia, Administradora de Benefícios, Seguradora Especializada em Saúde e Autogestão.

6.5) Odontologia de Grupo

Classificam-se na modalidade de Odontologia de Grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontológicos.

6.6) Autogestão

Representa a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhadas e seus dependentes.

As autogestões podem ser classificadas em autogestão por RH, autogestão com mantenedor e autogestão sem mantenedor.

6.7) Administradora de Benefícios

Representa uma pessoa jurídica que tem como especialidade a administração de planos de assistência à saúde, financiados por outra Operadora de Saúde. Por não possuírem beneficiários, a operadora classificada como administradora está dispensada do envio das informações sobre beneficiários.

6.8) Seguradora especializada na área da saúde

Refere-se à sociedade seguradora autorizada a operar planos de saúde, desde que esteja constituída como seguradora especializada nesse tipo de seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.

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