A lei estabelece o conceito de Plano Privado de Assistência à Saúde, sendo uma prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Com relação as suas modalidades, os planos de saúde podem ser tanto individuais ou familiares como coletivos (empresariais ou por adesão).

 

1) Plano de saúde individual ou familiar 

O plano individual ou familiar representa a união de esforços da Operada de planos de saúde e da pessoa física contratante. É importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar regula apenas a atuação das operadoras de planos de saúde, autorizando a atuação dessas empresas, registrando os produtos que comercializam e acompanha e fiscaliza as atividades que as operadoras exercem.

Essa modalidade é direcionada para uma única pessoa, não podendo ser compartilhada, podendo possuir ou não a coparticipação.

1.a) Cobertura do plano de saúde individual ou familiar  

Com relação a cobertura dos planos individuais, deve-se ter atenção em relação à data do contrato. Para planos novos, ou seja, aqueles planos que foram contratados a partir de janeiro de 1999, ano de vigência da lei número 9.656/1998, a cobertura será estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em uma lista de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, essa lista é chamada de Rol de procedimentos e Eventos em Saúde.

Ressalta-se que as operadoras são livres para oferecerem outros procedimentos, que não estão resguardados nessa lista. Entretanto, se o plano for anterior a essa data, ele será denominado de plano “adaptado”, tendo a mesma cobertura dos planos “novos”, acrescida das coberturas previstas no contrato original que excedam a regulamentar.

Caso o plano seja anterior a janeiro de 1999, a cobertura será a que estiver determinada no contrato. Ressalta-se, que a qualquer momento, porém, o plano poderá ser adaptado ou migrado a passar ter a cobertura dos planos “novos”.

2) Plano de saúde coletivo

O plano coletivo representa a união de esforços de uma empresa, um conselho, um sindicato ou uma associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas.

Com relação às subdivisões, os planos de saúde coletivos dividem-se em: planos coletivos empresariais e planos coletivos por adesão.

 

2.a) Plano de saúde coletivo empresarial 

Representa o contrato firmado entre a empresa ou órgão público e a Operadora de Plano de Saúde, diretamente ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar assistência médica aos profissionais que possuam vínculo empregatício ou estatutário.

Vale ressaltar que poderão ser inclusos no contrato os sócios, administradores, demitidos, aposentados, agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes, além do grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro do empregado.

2.b) Plano de saúde coletivo por adesão

Representa o contrato firmado entidade representativa e a Operadora de Plano de Saúde, diretamente ou com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de caráter profissional, classista ou setorial, sendo o beneficiário pelo pagamento integral das mensalidades.

2.c) Encerramento do plano de saúde coletivo

Nessa modalidade, as condições de rescisão ou suspensão devem estar previstas no próprio contrato. A exceção se dá na ocorrência de fraude ou ausência de justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.